어깨 통증은 성인 인구의 15∼30%에서 발생하는 매우 흔한 근골격계 질환으로, 어깨 관절의 기능 장애를 초래한다[1, 2]. 어깨 관절의 기능 장애는 일상 작업, 취미, 사회 활동에 지장을 줄 뿐만 아니라, 이차적으로 심리적 고통 및 삶의 질 저하로 이어질 수 있다[1-3].

이두근 건병증은 어깨 통증을 유발하는 대표적인 질환으로, 어깨 움직임 시 이두근 힘줄에 통증을 야기한다[1, 4]. 이두근 건병증은 주로 이두근의 과사용으로 인해 발생하며, 관절와상완골의 움직임을 현저하게 감소시키고, 통증, 압통, 근력 약화를 일으킨다[5, 6]. 또한, 이차적으로 회전근개 파열과 연관성이 깊어 이두근 건병증의 치료 중요성이 점차 높아지고 있다. 선행 연구에 따르면, 회전근개 파열의 94%에서 이두근 건병증이 동반된다고 보고되었다[7, 8].

이두근 건병증에 대한 치료는 보존적 중재와 수술적 중재로 나눌 수 있다. 보존적 중재는 비수술적 치료로 주로 물리치료 및 비스테로이드성 소염제를 사용하며[9], 수술적 중재는 관절경을 이용한 건절개술 및 건고정술과 같은 방법이 포함된다[10]. 그러나 이러한 중재방법은 항상 성공적이지 않으며, 특히 수술적 치료의 경우 예후와 효과에 대한 논란이 존재한다. 이에 따라 새로운 치료 방법들이 개발되었으며, 그 중 하나가 체외 충격파 치료법이다[11].

체외 충격파 치료는 물과 같은 매질을 통해 신체 조직에 고에너지 음파를 투과시켜 조직 치유를 촉진하는 방법이다[12]. 이두근 건병증 환자에 대한 체외 충격파 치료는 혈관 재생, 섬유 조직 재형성 및 치유 효과를 통해 어깨 통증 조절에 효과적이며, 통증에 대한 감각 인지를 변화시켜 통증 민감도를 낮출 수 있다[13].

근막경선은 여러 근육들이 근막으로 연결되어 형성된 일련의 주행로를 의미한다. 상완 이두근이 포함된 경로는 심부 전방 상지선으로, 이 경로에는 쇄골하근, 소흉근, 오훼완근, 상완 이두근, 원회내근, 무지구근이 포함된다[14]. 최근 연구에 따르면, 근막 경선을 따라 다중통증 유발점에 충격파 치료를 적용하는 것이 기존의 단일 통증 유발점 치료보다 기능 및 통증 개선에 더욱 효과적임이 보고되었다. 예를 들어, L Tognolo [15]은 족저근막염 환자에게 근막 경선을 따른 다중 통증 유발점에 충격파 치료를 적용한 결과, 단일 통증 유발점에 적용한 대조군보다 발의 통증 및 기능 개선에 더 효과적이었다고 보고하였다. 또한, Ru-Yu Pan [16]은 만성 어깨 통증 환자에게 근막 경선을 활용한 근막 이완술을 적용한 결과, 국소 부위만을 치료한 경우보다 어깨 통증 및 기능 개선에 유의한 효과가 있었다고 보고하였다.

이렇듯 근막 경선을 활용한 치료법이 효과적임에도 불구하고, 현재 이두근 건병증 환자에 대한 충격파 치료는 주로 단일 통증 유발점에 초점을 맞추고 있다. 따라서 본 연구의 목적은 이두근 건병증 환자에게 근막 경선을 활용한 다중 통증 유발점에 충격파 치료를 적용하여 어깨 통증, 기능, 관절 가동 범위, 근력에 미치는 효과를 확인하고자 하였다.

연구의 대상

연구 대상자를 선정하기 위해 서울특별시에 있는 송파구 소재 병원에서 연구 대상자를 모집하였다. 연구 대상자의 선정 기준은 의사로부터 이두근 건병증 진단을 받은 자, 스피드 검사(speed test), 요르가손 검사(yergasons test) 시 양성 반응인 자로 하였다[17]. 연구대상자의 제외 기준은 18세 미만 환자, 임신 중인 환자, 국소 감염, 국소 종양, 류마티스 관절염, 말기 관절염, 관절 과가동성, 이전 어깨 수술 및 해결되지 않은 골절이 있는 환자로 하였다[18].

본 연구의 대상자 선출을 위해 이두근 건병증 환자에 체외충격파 치료의 효과 연구[18]에서 실험군과 대조군의 통증 평균 차이를 통해 1.14의 효과 크기를 산출하였다. 이 효과를 충족하기 위해 유의 수준 0.05, 검정력은 0.80으로 설정한 후 G*Power 3.1(version 3.1, University of Duffledorf, Germany)[19] 프로그램을 통해 필요한 표본 수를 계산한 결과, 28명이 적절한 대상자 수로 결정되었다. 이에 따라 총 28명의 대상자를 모집하였으며, 이들에게 실험의 목적, 과정, 예상 효과에 대해 충분히 설명한 후 실험 참가에 동의를 얻었다. 실험은 동의서에 서명한 자를 대상으로 진행하였고, 삼육대학교 연구윤리위원회의 승인(SYU 2023-09-004-003) 받아 연구를 진행하였다(Figure 1).

중재 방법

최종 선정된 28명의 대상자는 근막경선에 따른 다중 통증 유발점 충격파 그룹(n=14)과 단일 통증 유발점 충격파 그룹(n=14)으로 무작위 구분하였다. 무작위 배정은 종이를 섞어 뽑기 방식으로 진행하였으며, 연구 참여 대상자는 방문 순서에 따라 무작위로 각 그룹에 배정되었다. 실험군은 크게 3구역으로 나누어 충격파를 적용하였다. 1 구역으로 쇄골의 안쪽 1/3에서 1 cm 아래 마킹하고, 부리돌기 아래 1 cm 마킹하여 두 지점을 연결하였다(쇄골밑근, 소흉근, 오훼완근)(Figure 2-1). 2 구역으로 팔을 20° 내회전을 시켜 이두근 장두를 촉지 후 마킹하고, 다시 손바닥을 전면을 향하게 한 뒤 팔꿉 관절 굽힘에 저항을 주어 원위부 이두근 힘줄을 찾아 마킹하여 두 지점을 연결하였다(상완 이두근)(Figure 2-2). 3 구역으로 이두근 원위부 힘줄에서 엎침에 저항을 주며 아래팔 앞, 가쪽으로 압통이 있는 곳을 찾아 마킹하고 엄지손가락 아래의 두터운 부분을 찾아 표시하고 두 지점을 연결하였다(원회내근, 무지구근)(Figure 2-3). 그런 다음 치료사는 환자에게 1 구역, 2 구역, 3 구역 순서로 각 구역당 1500회, 5 Hz, 2.5∼3 bar, 총 4500회를 방사형 체외 충격파 치료를 근육의 주행 방향으로 적용하였다. 해당 강도로 치료 진행이 어려울 시, 환자의 통증 역치에 따라 압력 강도를 조절하였다[15]. 대조군은 2구역에만 충격파를 적용하였으며, 강도(2.5∼3 bar)와 빈도(5 Hz)는 실험군과 동일하게 설정하고 1500회를 적용하였다. 대조군 역시 환자의 통증 역치에 따라 압력강도를 조절하였다.

측정 도구와 자료 수집 과정

어깨 통증

a. 숫자 평가 척도

숫자 평가 척도(numerical rating scale, NRS) 평가방법은 대상자가 통증이나 장애에 대해 느끼는 통증을 설명하는 숫자에 동그라미를 치는 0∼10점 척도이다. 0점은 통증없음, 1∼3점은 경미한 통증, 4∼6점은 중간 통증, 7∼10점은 극심한 통증을 의미한다. 평가 기준은 중재 후 숫자 평가 척도 점수가 치료 전 점수보다 2점 이상 낮은 수치를 보인다면 통증에 유의한 차이가 있음으로 판단하였다. 이 측정 방법의 측정자 간 신뢰도는 ICC=0.929이다[21].

b. 압력 통각 역치

압력 통각 역치 평가 방법에는 도자 지름이 1cm²인 디지털 압력 통각계(Digital Pressure Algometer, J Tech Medical, USA)를 사용하였다. 측정 시 대상자는 앉은 자세에서 진행하며, 손바닥을 정면으로 본 상태에서 20° 내회전 후 이두근 장두를 촉진한 다음 통각계의 끝을 수직으로 배치하였다. 20초 간격으로 3회, 30킬로파스칼(kPa/초)의 일정한 속도로 압력을 증가시켰다. 대상자는 압박감이 통증으로 느껴질 때 ‘아파요’라는 말을 하도록 지시한 후 측정하였다. 결과값은 중재 전 1회를 측정한 값과 중재 후 3회를 측정한 평균 값의 차이를 도출하여 사용하였다. 이 측정 방법의 측정자 내 신뢰도는 ICC=0.970이다[22].

어깨 기능

어깨 기능은 단순 어깨 검사 평가(simple shoulder test, SST)를 통해 평가하였다. 단순 어깨 검사 평가는 일상 생활에서의 12가지 기능에 대해 대상자에게 중재 전, 후로 해당 사항을 네/아니오로 구분하여 작성하게 하였다. 이 측정 방법의 검사-재검사 신뢰도는 ICC=0.970이다[23].

어깨 관절가동범위

어깨 관절가동범위(range of motion, ROM)는 각도계를 통해 평가하였다. 측정 시 어깨 굴곡, 외전, 외회전, 내회전을 측정하였다. 측정 방법으로 어깨 굴곡 측정은 견봉돌기의 아래쪽 및 측면에 축을 두고, 고정팔은 몸통과 평행, 운동팔은 상완골의 세로축과 평행하게 두어 측정하였다. 어깨 외전 측정은 견갑상완 관절의 후방 측면의 중간점에 축을 두고, 고정팔은 몸통과 평행, 운동팔은 상완골의 세로 축과 평행하게 두어 측정하였다. 어깨 내회전 측정은 대상자를 누운 자세에서 엉덩이와 무릎을 45° 굴곡시킨 자세에서 어깨 90° 외전, 팔꿉 90° 굴곡, 손목 중립 상태를 하고 시행하였다. 중립 수평 위치를 보장하기 위해 수건 롤을 상완골 아래에 위치한 뒤, 검사자는 각도계를 팔꿉 관절에 축을 두고 안정팔은 몸통과 평행, 운동팔은 아래팔에 평행하게 두어 측정하였다. 대상자는 검사자의 지시에 따라 어깨 내회전을 통증 없는 범위까지 수행하였다. 어깨 외회전 측정은 내회전 측정과 동일한 자세에서 진행하였다. 4가지 측정 동안 대상자는 검사자의 지시에 따라 어깨 굴곡, 외전, 내회전, 외회전을 통증 없는 범위까지 수행하였다. 정상 범위는 어깨 관절 해부학적 범위를 기준으로 하였다. 각 측정 방법의 평가자 내 신뢰도는 어깨 굴곡 ICC=0.950, 외전ICC=0.970, 내회전 ICC=0.950, 외회전 ICC=0.940이다[24].

상완 이두근 근력

상완 이두근 근력은 디지털 근력 측정계(Commander Powertrack Ⅱ Dynamometer, J-Tech Medicla, USA)를 통해 평가하였다. 측정 방법은 대상자를 앉은 자세에서 90° 팔꿉 관절 굽힘을 지시하였고, 검사자는 팔꿉 관절 위를 고정한 상태에서 아래팔 먼 쪽에 측정 장치를 위치시켰다. 검사자는 대상자에게 측정 장치를 5초간 최대한 누르라고 지시하였고 대상자의 힘에 저항하며, 등척성 수축을 유도하였다. 3회 측정하여 얻은 값의 평균을 결과값으로 사용하였다. 각 측정 후 대상자는 30초간 휴식을 취하였다. 이 측정방법의 평가자 내 신뢰도는 ICC=0.980이다[25].

자료분석

본 연구는 SPSS(IBM SPSS statistics version 27.0; IBM CO, USA, 2021) 프로그램을 이용하여 분석하였다. 모든 자료는 샤피로-윌크 검정(shapiro-wilk test)을 통해 정규성을 확인하였다. 어깨 관절 가동범위 중 굴곡, 외전, 외회전 및 어깨 기능 평가는 정규성을 만족하지 않아 비모수 검정을 적용하였고, 나머지 자료는 정규성을 만족하여 모수 검정을 실시하였다. 모든 집단 간의 동질성을 확인하기 위해 카이제곱 검정, 독립표본 t-검정을 시행하였다. 각 집단 내 중재 방법에 따른 전· 후 효과 차이를 비교하기 위해 대응표본 t-검정을 이용하였고, 집단 간 차이를 비교하기 위해 모수 검정으로 독립표본 t-검정, 비모수 검정으로 맨 휘트니U검정(Mann-Whitney U test)을 시행하였다. 해당 자료를 이용한 통계적 검정의 유의수준은 p<0.05로 하였다.

연구 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1). 실험 전 종속 변수의 동질성 검증 결과, 모든 값에서 동질성이 확인되었다(Table 2). 중재 전· 후 측정 결과는 다음과 같이 요약하였다(Table 3). 어깨 통증을 나타내는 숫자평가척도에서 실험군과 대조군 모두 중재 전보다 중재 후 유의하게 감소하였고(p<0.05), 실험군이 대조군보다 유의한 감소가 있었다(p<0.05). 압력통각역치, 단순 어깨 검사, 어깨 관절가동범위, 상완 이두근 근력 평가에서 실험군과 대조군 모두 중재 전보다 중재 후 유의하게 증가하였고(p<0.05), 실험군이 대조군보다 유의한 증가가 있었다(p<0.05).

본 연구는 근막 경선에 따른 다중 통증 유발점에 충격파 치료를 적용하였을 때 이두근 건병증 환자의 통증, 기능, 관절가동범위, 상완 이두근 근력에 미치는 효과를 확인하고자 하였다. 연구 결과 실험군이 대조군보다 통증, 기능, 관절가동범위, 상완 이두근 근력 모두에서 유의한 효과가 있었다.

Tomas W. Myers가 제시한 근막경선은 해부학적으로 연결된 근막의 연속성을 나타내는 개념으로, 모든 근육이 근막을 통해 상호작용하고 있음을 의미한다[14]. 이러한 근막경선을 활용하여 통증 관리에 적용하려는 연구가 다수 보고되었다. HR Heo [26]은 근막경선에 따른 경근 이완 기법이 통증과 압력 통각 역치에서 유의한 효과를 나타냈음을 보고하였으며, AF Moraska [27]은 다중 통증 유발점 치료가 압력 통각 역치를 유의하게 증가시켰다고 발표하였다. 이는 본 연구에서 실험군이 대조군보다 통증 감소에 유의한 효과를 보였다는 결과와 일치한다. 이두근과 직접적으로 연결된 근막경선은 심부 상지선으로, 이 선은 쇄골하근, 소흉근, 오훼완근, 상완 이두근, 원회내근, 그리고 무지구근으로 구성되어 있다[14]. 따라서 심부 상지선에 충격파 치료를 적용할 경우, 근막의 연속성을 통한 생리학적 상호작용 효과가 발생하여, 단일 근육에 대한 치료보다 통증 감소에 더 효과적일 것으로 생각된다.

본 연구는 근막경선을 활용한 충격파 치료가 어깨 기능 평가인 단순 어깨 검사 및 관절 가동 범위에 미치는 영향을 조사한 결과, 실험군이 대조군에 비해 유의한 향상을 보였다는 점에서 기존 연구들과 일치하는 결과를 얻었다. Ru-Yu Pan [16]이 만성 어깨 통증 환자에게 근막경선 개념을 활용한 경락 치료를 적용하여 어깨 통증과 기능 개선에 유의한 효과를 보고하였다. 이는 근막경선을 기반으로 한 치료법이 어깨 기능에 긍정적인 영향을 미친다는 점을 확인하였다. L Tognolo [15]는 족저근막염 환자에게 다중 통증 유발점 체외 충격파 치료를 적용하여 통증과 기능 개선에 유의한 효과를 보고하였다. 이는 근막체계를 활용한 치료법이 인체의 다양한 부위에서 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 시사한다. 또한 이러한 결과는 근막경선을 활용한 다중 통증 유발점 체외 충격파 치료가 통증 완화뿐만 아니라, 관절가동범위와 같은 기능적 향상에도 유효하다는 것을 의미한다. J Jung [28]은 표면 후면선을 기준으로 자가근막이완술을 적용하여 관절가동범위의 유의한 향상을 보고하였고, KY Jung [29]은 근막통증증후군 환자에게 방사형 체외 충격파를 다중 통증 유발점에 적용하여 즉각적인 관절 가동범위 향상을 보고하였다. 이러한 결과들은 근막 경선을 활용한 다양한 치료법이 관절 기능 개선에 효과적임을 보여주며, 근막체계가 인체의 움직임 시 모든 조직을 활성화시키는 중요한 역할을 한다는 점을 뒷받침한다[14]. 따라서 본 연구에서 확인된 어깨 기능 및 관절가동범위의 유의한 향상은 근막경선을 기반으로 한 충격파 치료가 기능적 회복에 기여할 수 있음을 시사한다.

근력은 근육이 특정 속도에서 생성할 수 있는 최대 힘으로 정의되며, 근육에 병변이 발생할 경우 근력이 저하된다. 따라서 이두근 건병증의 회복 지표 중 하나로 상완 이두근의 근력이 중요한 역할을 한다고 할 수 있다[6, 30]. 본 연구에서는 실험군이 대조군에 비해 근력에 서 유의한 향상을 보였다. D Celik과 Yeldan [31]은 통증 유발점이 많을수록 근력이 낮게 측정된다고 보고하였으며, M Zamam [32]은 어깨의 통증 유발점에 방사형 체외 충격파 치료를 적용하였을 때 근력에 유의한 효과가 있음을 확인하였다. 또한, Sulowska [33]은 근막경선의 개념을 포함한 발바닥 근육 운동이 단일 운동보다 하지 근력에 유의한 효과를 보였다고 보고하였다. 이러한 선행 연구들은 근막경선을 포함한 충격파 치료가 근력개선에 효과적이라는 본 연구 결과를 뒷받침해 준다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 연구 대상자의 수가 충분하지 않았고, 두 집단 간 상완 이두근 두께가 달라 연구 결과를 일반화하는 데 한계가 있다. 둘째, 변수의 측정과 중재를 동일한 치료사가 시행함으로써 편견이 발생할 가능성이 있다. 셋째, 약물 복용 및 열전기 물리치료 병행에 대한 제한이 없어, 이러한 요인들이 치료 효과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 넷째, 선행연구에 따라 세 가지 구역으로 나누어 중재를 진행하면 서 실험군과 대조군 간 1회 적용 시 충격파 타수의 통일이 이루어지지 않은 한계가 있다. 다섯째, 중재 후 통증, 기능, 관절 가동 범위, 근력의 효과에 대한 지속성을 평가하기 위한 추적 검사가 이루어지지 않았다. 후속 연구에서는 이러한 제한점을 고려할 필요가 있다.

본 연구는 근막경선에 따른 다중 통증 유발점에 충격파 치료를 이두 건병증 환자에게 적용하여 어깨 통증, 기능, 관절 가동 범위, 상완 이두근 근력에 미치는 효과를 조사하였다. 연구 결과, 다중 통증 유발점에 충격파를 적용한 경우, 단일 통증 유발점 치료보다 어깨 통증, 기능, 관절 가동 범위, 상완 이두근 근력에서 유의한 향상을 보였다. 이러한 결과는 향후 이두근 건병증 환자의 효과적인 중재 방법으로 다중 통증 유발점 충격파 치료가 유용하게 사용될 수 있음을 시사한다.