현대사회는 의료기술 발달과 평균 수명의 연장으로 인해 고령화 사회(aging society)로 진입하였으며, 이로 인한 사회적, 경제적 문제를 겪고 있다[1]. 2017년에는 65세 이상의 노인인구 비율이 전체 인구의 14.3%를 차지하여 고령 사회로 진입하였다. 이러한 추세를 미루어 보았을 때 2025년에는 전체 인구 중 65세 이상 노인인구 비율이 20% 이상 차지하여 초고령 사회(aged society)에 임박할 것이라고 예상하고 있다[2]. 노화가 점차 진행되면 각 부분의 신체기능이 감소하는 양상을 보이며, 이 중 근골격계 퇴화는 운동기능 저하와 근육량의 감소를 초래한다[3]. 특히 신체적 기능부전은 노인에게 있어 신체활동 수준에 매우 부정적인 영향을 미치게 된다[4]. 비신체활동은 신체적 기능부전과 근력, 그리고 신경근 기능저하를 가속화하며, 기능적인 문제와 낙상의 발생 확률을 증가시킨다[5]. 낙상은 주로 균형능력의 저하와 더불어 보행의 불안정성에 의해 발생되고, 노인 사망의 주요한 원인 중 하나이다[6].

이렇듯 노인들은 연령이 증가함에 따라 근력과 더불어 균형능력이 감소하게 된다[7]. 특히, 노인의 근력과 균형 능력이 감소하면 노인에게 낙상과 추락의 위험성을 증가시켜 노인 건강을 위협하는 심각한 문제로 이어진다[8]. 낙상에 대한 두려움은 낙상효능감(Falling Efficacy)으로 나타낼 수 있다[9]. 낙상효능감이란 일상생활에서 특정 활동을 수행하는 동안 넘어지지 않을 것이라 스스로 자각하는 자신감 정도를 의미하며, 낙상과 관련이 있는 요인의 자기 보고서 방식의 측정으로 낙상에 대한 두려움을 예측하는데 중요한 요인으로 인식되고 있다[10].

노화로 인한 신체변화는 근력과 균형능력의 감소,이로 인한 근육과 골격을 퇴화하게 된다[11]. 이는 다시 활동 저하로도 이어져 악순환의 고리가 형성이 되어 결국에는 삶의 질에도 영향을 미치게 된다[3]. 노인들에게 활동저하는 곧 신체기능의 약화를 의미하며, 노인들의 사회참여 및 인간관계에 있어 부정적인 영향을 주게 된다. 이는 곧 노인의 삶의 질에도 밀접한 영향을 미치게 된다[12]. 노인들의 삶의 질 향상을 위하여 지속적인 신체활동과 더불어 규칙적인 운동을 통해 사회참여를 하여야 하며, 이러한 운동은 노인들에게 스트레스 해소와 근력과 균형능력에도 긍정적인 영향을 줄 수 있다[3].

균형 능력이란 역동적인 중력 변화에 대응하여 직립(upright) 자세를 유지하는 능력이며, 무게 중심이 지지면 안에 위치하는 자세 조절 기전이다[13]. 이러한 균형을 유지하는 능력은 일상생활 동작 수행에 관여하는 중요한 변수이며, 보행, 신체활동, 도구를 사용하는 일상생활 동작과 같은 기능적 수행능력과 높은 상관관계가 있다[14]. 균형능력의 향상은 노인들의 낙상 발생 가능성을 감소시키고, 경제적 비용을 절약함과 동시에 노인들의 삶의 질을 향상시키는데 매우 긍정적인 영향을 미친다[15].

노인재활은 신체 중심부 근력증진과 균형유지와 같은 기능훈련을 위해 복합적인 운동이 주요 경향으로 대두되고 있다[16]. 복합적인 운동프로그램은 근력과 균형,자세교정 등 다양한 운동들을 통합하여 노인들에게 복합적인 요인들을 효과적으로 증진시킬 수 있다[1]. 이러한 복합적인 운동프로그램은 근력과 균형의 향상, 이로 인한 운동에 대한 자신감, 동기부여 등 긍정적인 영향을 미친다[17].

COVID-19와 같은 감염성 바이러스로 인해 개인공간 속에서 운동을 즐기는 사람들이 증가하는 추세이다[18]. 주거공간 속에서는 감염성 바이러스, 미세먼지 등의 노출이 없어지는 심리적 안정감과 더불어 장소와 시간에 대한 제약이 사라져 자신만의 공간에서 영상을 통해서 운동하는 사람들이 증가하고 있다[19].

건강관리와 사회참여를 목적으로 복지관 및 주간보호센터 등에서 운동프로그램에 참여하는 노인들은 증가하고 있으며, 이에 대한 연구들도 활발하게 이루어지고 있다[20,21]. 그러나 복지관프로그램 이외에도 주거공간속에서 스스로 실시할 수 있는 복합적인 비대면 운동프로그램에 대한 연구는 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 근력과 균형훈련에 초점을 두어 구성한 복합적인 비대면 운동프로그램을 적용하여 65세 이상 노인들의 근력과 낙상효능, 삶의 질, 정적, 동적균형능력에 미치는 효과를 알아보고, 이에 대한 결과를 노인의 기초 연구 향상에 기여하고자 한다.

연구대상자

본 연구의 대상자는 G시 G노인복지관에 제공하는 프로그램에 참여하는 50명의 노인 중 연구목적과 절차를 이해하고 중재에 대한 자발적인 연구 참여 의사를 확약한 자를 대상으로 하였다. 선정기준은 65세 이상의 노인인 자, 독립적인 일상생활이 가능한 자, 간이정신상태검사(mini-mental state examination, MMSE)점수 24점 이상인 자로 하였다. 제외기준으로는 연구결과에 악영향을 줄 수 있는 정형외과적 문제가 있는 자, 인지적 문제를 가진 자, 연구기간 중 포기의사를 밝힌 자는 제외하였다. 본 연구는 임상시험 관리기준의 지침 및 헬싱키 선언에 준수하여 진행하였다.

연구절차

본 연구는 사전-사후 무작위 대조군 연구설계(pre-test post-test control group design)이며, 대상자 수를 선정하기 위하여 G*power프로그램을 사용하였다. Lee 등[22]의 main effect size(d)를 0.79로 가정, 유의수준(α)는 0.05, 검정력(1-β)은 0.80로 하여 군 간 21명의 대상자가 필요하였으며, 중도탈락률 10%를 고려하여 군 간 최소 23명을 대상으로 하였다[23].

모집된 50명의 대상자 중 간이정신상태검사(MMSE) 23점 이하(n＝2), 참여거부(n＝2)으로 인하여 4명이 선정과정에서 탈락하였다. 총 46명의 대상자를 무작위 번호 생성 프로그램을 이용하여[24], 실험군(n＝23)과 대조군(n＝23)으로 배정하였다. 두 군 모두 노인복지관 프로그램을 실시하였으며, 실험군에서는 복합적인 비대면 운동프로그램 영상을 추가적으로 제공하여 실시하였다. 복합적인 비대면 운동프로그램은 연구책임자와 대상자간의 상호 동의한 시간에 전화연락을 통해 운동의 실행 여부를 확인하여 통제하였다.

중재 전과 후에 따른 효과를 비교, 분석하기 위하여 앉은 자세에서 일어서기 검사(30-second chair stand test, CST), 낙상효능감 척도(falls efficacy scale, FES), 건강관련 삶의 질 도구(Euro Quality of life 5 Dimension, EQ-5D), 버그 균형 척도(Berg balance scale, BBS), 일어나 걷기 검사(timed up and go test, TUG), Fullerton 상급균형검사(Fullerton advanced balance scale, FAB)를 사전과 사후 측정하였다. 본 연구의 설계는 다음과 같다(Figure 1).

중재방법

노인복지관 프로그램

두 군 모두에게 실시하는 노인복지관 프로그램은 유산소와 근력강화 운동이 포함된 체력증진수업과 스트레칭, 세라밴드 운동이 포함된 요가수업 등으로 구성되어 있다(Figure 2). 각각의 수업은 전문강사가 주도하여 진행하였다. 노인복지관 프로그램은 50분/회, 2회/주, 총 6주간 실시하였다.

복합적인 비대면 운동프로그램

실험군에게 노인복지관 프로그램과 더불어 추가적으로 제공하는 복합적인 비대면 운동프로그램은 Seo와 Lee[15]의 운동프로그램을 참조하여 수정, 보완하였다. 근력강화와 균형에 효과적인 운동프로그램이며, 서서 단계별 손 뻗기(graded reaching in standing), 앉았다 서기(sit to stand), 뒤꿈치 들기(heel raises), 발꿈치로 걷기(lateral step up), 벽에 기대어 반 스쿼트(half-squats), 여러 방향으로 걷기(stepping in different directions), 윗몸일으키기(sit up), 교각운동(bridge), 무릎 굽혀 플랭크 운동(flank with knee flexion), 상하지 교차 운동으로 총 10가지 운동으로 구성되었으며, 준비 운동과 마무리 운동은 스트레칭을 각 5분간 실시하였다. 각 운동마다 20초씩 3회 3세트 실시하였다. 세트간 30초의 휴식을 제공하였으며, 약 50분/회, 주 2회, 총 6주간 중재를 적용하였다. 본 운동프로그램은 대상자의 연령을 고려하여 가벼운 동작에서 난이도 있는 동작으로 운동프로그램을 구성하였다(Figure 3).

측정방법 및 도구

근력

대상자들의 중재 전과 후에 따른 하지 근력의 기능적 평가를 위하여 앉은 자세에서 일어서기 검사(CST)를 실시하였다. 대상자는 양 팔을 가슴에 교차한 후 팔걸이가 없는 등받이 의자에 앉는 자세를 취한다. 이후 일어서서 무릎과 허리를 완전하게 펴고 선 다음 다시 앉는 동작을 1회로 하였으며, 총 30초간 횟수를 기록하였다. 측정 간 휴식 시간을 제공하였으며, 3회를 평균으로 측정하였다[25].

낙상효능감

대상자들의 중재 전과 후에 따른 낙상효능감을 알아보기 위하여 낙상효능감 척도(FES)를 사용하였다. 이 평가도구는 낙상에 대한 공포를 측정하는 방법으로 일상생활에 필요한 10가지 동작으로 구성되어 있으며, 각 문항마다 낙상에 대한 두려움을 느끼면 1점에서 매우 자신 있으면 10점까지 총 10문항으로 구성되어 있다.최저 10점에서 최고 100점으로 점수가 낮을수록 낙상에 대한 두려움을 많다는 것을 의미한다. 이 평가도구의 내적 합치도(internal consistency) Cronbach’s α＝0.75로 높은 합치도를 보였다[26].

건강관련 삶의 질

대상자들의 중재 전과 후에 따른 삶의 질 측정을 위하여 건강관련 삶의 질 도구(EQ-5D)를 사용하였다. 이 평가도구는 건강관련 삶의 질을 측정하기 위한 도구로 보건의료분야에 널리 사용되었다[27]. EQ-5D는 자기관리(self-care), 운동능력(mobility), 일상활동(usual activities), 불안/우울(anxiety/depression), 통증, 불편감(pain, discomfort)의 총 5개의 영역에 관한 객관식 문항으로 구성되어 있으며, 각 영역마다 건강상태를 세 개의수준으로 나누어져 현재 대상자의 건강상태를 기입하는 설문지이다. 이 평가도구의 신뢰도는 r＝0.87로 높은 신뢰도를 보였다[27].

정적, 동적 균형 검사

대상자들의 중재 전과 후에 따른 정적, 동적균형능력을 측정하기 위하여 버그균형척도(BBS)를 사용하였다. 이 평가도구는 일상생활에서 자주 사용되는 동작들을 응용한 것으로 자세유지, 자발적 운동 조절, 외부요인에 대한 반사 능력 등으로 구성되어 있다. 각 항목마다 0점에서 4점으로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 균형능력이 좋은 것을 의미하며, 총점은 56점이다. 이 평가도구의 측정자 내 신뢰도는 r＝0.98, 측정자 간 신뢰도는 r＝0.97로 높은 신뢰도를 보인다[28].

일어나걷기검사

대상자들의 중재 전과 후에 따른 동적균형을 측정하여 위하여 일어나 걷기 검사(TUG)를 실시하였다. 이 평가도구는 하나의 항목으로 구성되어 있으며, 의자에서 일어나서 3m 걸어간 후 돌기, 걸어서 돌아오기, 의자에 앉기 순으로 진행이 되며, 동작이 수행하는 동안 소요시간을 기록하였다. 의자에서 앉고 일어날 때 팔걸이를 사용할 수 있도록 하였으며, 보조도구를 사용하여 수행할 수는 있으나 다른 사람의 도움없이 수행하도록 하였다. 검사는 10초 이내에 수행 가능하여야 하며, 10초 이상은 노화로 인한 개인병변이 있는 경우이며, 30초 이상은 기능적 이동손상과 고위험 낙상을 예상할 수 있다. 본 연구에서는 총 3회 측정한 후 그 평균값을 기록하였다. 이 평가도구의 측정자 내 신뢰도는 r＝0.99이고, 측정자간 신뢰도는 r＝0.98로 높은 신뢰도를 보인다[29].

Fullerton상급균형검사

대상자들의 중재 전과 후에 따른 균형 능력을 알아보기 위하여 Fullerton 상급균형검사(FAB)를 실시하였다. 이 평가도구는 신체적 기능이 높아 독립보행이 가능한 노인들에게 평형성 능력을 측정하는 측정도구로서 1) 양발을 모으고 눈 감고 서기(stand with feet together, eyes close, FAB1), 2) 몸을 앞쪽으로 손 뻗기(reaching forward retieve object, FAB2), 3) 제자리에서 오른쪽, 왼쪽으로 360도 돌기(turning in a full circle to right and left direction, FAB3), 4) 15cm 높이의 장애물 넘어가기(stepping up onto and over a 6 inch bench, FAB4), 5) 양 발을 일자로 하여 걷기(walk with feet in tandem walk, FAB5), 6) 한 발로 서기(stand on one leg, eyes opened, FAB6), 7) 눈 감고 폼 위에 서기(standing on foam eyes close, FAB7), 8) 양발 멀리뛰기(jump with both feet for distance, FAB8), 9) 머리 돌리며 걷기(walk while turning head, FAB9), 10) 반응 자세 제어(restore balance after backward disturbance, FAB10)로 총 10개의 항목으로 구성되어 있다. 각 항목마다 0점에서 4점으로 구성되어 있으며, 총 0점에서 40점으로 점수가 높을수록 평형성 능력이 높은 것을 의미한다. 또한 총 40점 중 25점 이하인 경우에는 낙상의 위험이 높은 것을 의미한다[30]. 이 평가도구의 측정자 내 신뢰도는 r＝0.96, 측정자 간 신뢰도는 r＝0.95로 높은 신뢰도를 보인다[31].

자료분석

자료 분석은 SPSS 소프트웨어(version 21.0, IBM, USA)를 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술통계를 사용하여 평균과 표준편차로 제시하였으며, 정규성 검정을 위해 Shapiro-Wilk 검사를 사용하였다. 대상자의 성별은 카이제곱 검정(Chi-square test)을 하였으며, 이를 제외한 일반적 특성 및 사전검사 값의 동질성은 t-검정을 실시하여 분석하였다. 독립표본 t-검정을 사용하여 군 간 중재 전과 후의변화량을 비교하였으며, 군 내 중재 전과 후 종속변수의 변화량 비교를 위해 대응표본 t-검정을 사용하였다. 통계학적 유의수준(α)은 0.05로 설정하였다.

본 연구에 참여한 대상자 총 46명중 참여거부(n＝9)로 인해 중도탈락되어, 실험군 19명과 대조군 18명의 데이터가 수집되었다. 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1).

CST, FES, EQ-5D, BBS, TUG는 두 군 모두 사전검사에서 유의한 차이가 없었으며, 두 군 모두 중재 전과 후 유의한 향상을 보였다(p<0.05). 또한 CST, FES, EQ-5D, BBS, TUG 모두 두 군간 변화량의 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 2).

FAB는 두 군 모두 사전검사에서 유의한 차이가 없었으며, 실험군에서는 중재 전과 후 FAB 8, FAB 9를 제외한 모든 항목에서 유의한 향상이 있었다(p<0.05). 대조군에서는 중재 전과 후 FAB 2, FAB total에서만 유의한 향상이 있었다(p<0.05). 또한 FAB 1, FAB 7, FAB 8, FAB 9을 제외한 모든 항목에서 두 군간 변화량의 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Table 3).

본 연구는 근력과 균형을 동반한 복합적인 비대면 운동프로그램이 65세 이상 노인에게 미치는 효과에 대해 알아보기 위하여 실시하였다. 그 결과 근력과 균형을 동반한 복합적인 비대면 운동프로그램을 실시한 실험군에서 근력, 낙상효능감, 삶의 질, 정적, 동적균형능력에서 유의한 향상이 나타났으며(p<0.05), 상급 균형검사 중 8번, 9번 항목을 제외한 모든 항목에서 유의한 향상이 있었다(p<0.05).

근육은 연령이 증가함에 따라 면적 및 크기가 감소하며, 이로 인해 근력과 근지구력의 약화, 더불어 근 수축력 저하 등을 초래하게 된다. 이로 인해 노인들은 낙상에 대한 불안감과 두려움을 느끼게 된다. Seo와 Lee[15]은 75세 이상의 초고령 여성노인에게 전신진동운동프로그램을 4주간 실시하여 CST를 통한 근력수준이 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). Kim과 Park[1]의 연구에서도 65세 이상의 노인에게 전신 진동운동프로그램을 6주간 실시하여 낙상효능감이 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). 이에 본 연구에서도 실험에 참여한 대상자들 모두 중재 전, 후 근력과 더불어 낙상효능감의 유의한 향상으로 선행연구를 뒷받침하는 연구결과가 나타났다(p<0.05). 또한 추가적으로 복합적 인비대면 운동프로그램을 실시한 실험군에서 대조군과의 군 간 차이를 보였다(p<0.05). 이는 6주간의 복합적인 비대면 운동프로그램이 쉬운 운동부터 난이도가 높은 전신운동으로 구성되어 있다. 특히 앉았다 서기와 뒤꿈치 들기, 발꿈치로 걷기, 벽에 기대어 반 스쿼트, 교각운동, 무릎 굽혀 플랭크 운동, 그리고 상하지 교차 운동으로 구성된 동작들이 노인의 근활성도 증가와 더불어 하지와 심부근육에 긍정적인 영향을 주었다고 사료된다. 이러한 근력의 변화량으로 인해 낙상에 대한 불안감과 두려움이 많이 감소되었다고 사료된다.

노년기에는 연령이 증가함에 따라 자연스럽게 겪는 노화임에도 불구하고, 신체기능의 저하로 인해 자존감이 저하되고, 이로 인해 삶의 질 지표가 감소한다고 하였다. Kang 등[32]은 유산소, 저항성, 균형 운동프로그램을 여성노인에게 12주간 실시하여 운동프로그램을 실시한 실험군에서 삶의 질이 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). Kim과 Park[4]의 연구에서도 65세 이상 여성노인에게 운동 강도별 유산소 트레이닝 프로그램을 12주간 실시하여 삶의 질이 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). 본 연구에서는 건강관련 삶의 질을 측정하기 위하여 신뢰도 높은 EQ-5D을 사용하여 측정하였다. 결과로는 연구에 참여한 대상자 모두 중재 전, 후 건강관련 삶의 질의 유의한 향상을 보였으나(p<0.05), 추가적으로 복합적인 비대면 운동프로그램을 실시한 실험군과 대조군 간의 유의한 차이는 없었다. 이는 두 군 모두에게 실시된 노인복지관에서 대면 프로그램을 통한 사회적 활동이 다른 대상자들과 상호작용을 원활하게 해주며, 이러한 활동을 통해 운동에 대한 자신감 및 동기부여, 우울감과 더불어 불안감의 해소가 되었다고 사료된다.

노화가 진행되면 전정기능, 신경기능, 고유수용성 감각 등 여러 가지 감각과 기능들이 약해지는 현상이 나타나게 되며, 이로 인해 정적 · 동적 균형능력이 감소된다[1]. Um 등[33]은 70세 이상 노인에게 고무로프의 탄성을 이용한 저항성 운동프로그램을 12주간 실시하여 TUG에서 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). Lee 등[22]의 연구에서도 65세 이상 노인에게 4주간 실시한 이중과제 훈련이 BBS에 유의하게 향상하였다고 보고하였다(p<0.05). 이에 본 연구에서도 실험에 참가한 대상자 모두 중재 전, 후 정적 균형과 동적균형 모두 유의한 향상이 있었다(p<0.05). 또한 복합적인 비대면 운동프로그램을 실시한 실험군에서 대조군과 군 간 차이를 보였다(p<0.05). 이는 실험군에서 실시한 복합적인 비대면 운동프로그램 중하지근육과 더불어 심부근육을 강화할 수 있는 벽에 기대어 반 스쿼트와 교각운동, 무릎 굽혀 플랭크 운동, 그리고 상하지 교차 운동을 통해 체간의 안정화와 신경근 조절능력 향상에 긍정적인영향을 주었다고 사료된다. 이를 통해 정적, 동적균형능력의 지표 향상에 영향을 주었다고 사료된다.

노인에게 균형은 한쪽으로 기울어지거나 치우쳐지지 않고 고른 평형상태를 유지하고 체간의 무게중심을 제어할 수 있는 것을 말하며, 균형의 손상은 노인 건강에 매우 위험한 요인이다. Kim 등[34]은 여성 노인에게 16주간 실시한 체중부하를 이용한 균형 운동(wight bearing exercise for batter balance)이 Fullerton 상급균형검사에서 유의한 향상이 있었다고 보고하였다(p<0.05). Ko 등[17]은 70세 이상 여성 노인에게 중력중심제어훈련(center of gravity control training), 다감각훈련(multisensory training)을 포함한 복합운동프로그램을 10주간 실시하여 Fullerton 상급균형검사에서 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). 이에 본 연구에서도 추가적으로 복합적인 비대면 운동프로그램을 실시한 실험군에서는 FAB 8, 9 항목을 제외한 모든 항목에서 유의한 향상이 있었다(p<0.05). 또한 FAB1, 7, 8, 9항목을 제외한 모든 항목에서 두 군간 유의한 차이가 있었다.FAB1, 7두 항목은 복합적인 비대면 운동프로그램이 고유수용성 감각에 대한 자극을 증진시키는 운동의 부족으로 인하여 자세조정능력에 긍정적인 영향을 주기에 부족했다고 사료된다. 또한 FAB8, 9 두 항목은 복합적인 비대면 운동 프로그램 내에 협응력을 증진시키는 운동의 부족으로 인하여 운동수행 시 협응능력에 대한 영향을 긍정적으로 주지 못하였다고 생각된다.

본 연구는 65세 이상 노인에게 POST COVID-19라는 환경적인 요인과 더불어 운동이 부족한 노인들에게 복합적인 비대면 운동프로그램을 제시하여 이에 따른 효과를 살펴본 연구이다. 그러나 본 연구를 실시함에 있어 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 연구에 참여한 대상자들의 평균연령이 70세로 초고령의 노인들에게 일반화하기에는 다소 어려움이 있다. 둘째, 복합적인 비대면 운동프로그램을 제공하여 대상자들에게 운동에 대한 확고한 답변을 받았음에도 불구하고, 대상자 통제에 대한 어려움이 있다. 셋째, 6주간의 중재 이후에 추적 관찰을 통한 지속적인 효과를 비교, 분석하지 못하였다. 추후 연구에서 이러한 제한점을 고려하여 노인을 대상으로 보다 나은 삶의 질을 제공할 수 있는 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 복합적인 비대면 운동프로그램이 65세 이상의 노인의 근력과 낙상효능, 삶의 질, 그리고 정적, 동적균형능력에 미치는 효과에 대해 알아보기 위하여 실시하였다. 그 결과로는 복합적인 비대면 운동프로그램을 실시한 실험군에서 근력과 낙상효능, 그리고 정적, 동적균형의 유의한 향상이라는 결과를 확인하였다. 이러한 결과를 토대로 복합적인 비대면 운동프로그램은 65세 이상 노인에게 효과적인 운동프로그램이라고 할 수 있다.

본 연구의 저자들은 연구, 저작권 및 출판과 관련하여 잠재적인 이해충돌이 없음을 선언합니다.