가쪽위관절융기염은 일상생활동작인 물건을 잡고 들어 올리는 동작에서 통증을 발생시키며 심각한 기능 제한을 일으킨다[1,2]. 이 질환은 팔꿈치의 측면 통증이나 손목 폄근 힘줄이 반복적인 외상에 의하여 퇴화, 파열에 의한 염증 반응으로 인해 발생된다. 가쪽위관절융기염의 유병률은 30대부터 60대 사이에서 19% 정도이며, 중년의 나이에서 자주 나타나는 질병 중 하나이다[3].

가쪽위관절융기염 환자에게 사용되고 있는 치료는 심부 마찰 마사지(Deep Friction Massage), 신장 운동, 근력운동, 체외 충격파(Extracorporeal Shockwave Therapy), 주사 요법 등 다양한 치료들이 있다[4,5]. 그중 체외충격파 치료는 재활의학과 분야에서 과사용이나 여가 활동으로 인한 팔꿈치 가쪽위관절융기염 치료에 많은 이점을 가지고 있는 것으로 보고되고 있다[3,6]. 체외충격파 치료가 혈관 생성을 촉진하고, 진통 효과와 항염증 효과로 인한 근골격계 질환 치료에 효과적인 것으로 입증되고 있다. 그래서 가쪽위관절융기염 환자에게 체외충격파 치료는 통증 및 팔 기능 개선에 긍정적인 치료 법으로 제시되고 있으며[7], 특별한 기계적 자극을 이용해 충격 파가 표층에서 부상 부위 심층에 전달되어 순환을 증가시킴으로써 세포 재생을 자극하고 정상적인 치유와 통증의 신속한 감소를 촉진하며, 관절 주위의 석회질을 파괴하는데 효과적이다[8].

체외충격파는 파형에 따라 집중형 타입(Focus type)과 방사형 타입(Radial type)으로 구분되고, 집중형 체외충격파는 환자가 느끼는 통증은 더 심하지만 원하는 근육과 인대의 국소 부위에 에너지가 집중되기 때문에 에너지가 넓게 퍼지는 방식인 방사형 치료보다는 팔꿈치 부위의 통증치료는 집중형 치료기기를 사용하여 치료하는 것이 더 적합하다[5,9].

다양한 연구에서 가쪽위관절융기염 환자를 대상으로 체외충격파 치료의 통증 완화와 기능 개선에 미치는 효과를 비교했다. Kaplan 등[10]은 집중형 체외충격파 치료가 방사형 체외충격파 치료보다 통증에서 전, 후 유의한 차이를 보였고, 근력의 경우(손목 폄, 손목 굽힘, 쥐기)에서도 유의한 차이를 보였다. 체외충격파 치료에서 통증평가와 근력 측정 시 모든 군에서 유의한 차이를 보였다. 송민정[11]은 체외충격파 치료와 신장 운동을 비교한 연구에서 체외충격파 치료군에서 통증과 악력 및 팔 기능에 긍정적인 변화를 가져오며, 특히 체외충격파치료가 신장 운동보다 통증개선과 근력 부분에서 더 효과적임을 나타냈다. 이와 같이 대부분의 국내 선행연구를 살펴보면, 팔꿈치관절 가쪽위관절융기염 환자에게 체외충격파치료와 신장운동이나 근력운동같은 치료를 병행한 복합적 치료법의 긍정적인 효과가 제시되고 있다[9,11].

그러나 체외충격파의 적용 위치에 대한 명확한 근거가 부족하여, 적용 위치에 따른 효과를 확인하고자 한 연구들이 있었다. Kaplan 등[10]의 연구에서는 Trigger point와 Pain point를 구분하여 체외충격파를 적용한 결과, Pain point에 적용했을 때 더 효과적이라는 결과를 보고하였다. 또 다른 연구에서는 형광 투시경을 통해 찾은 부위에 체외충격파를 적용한 그룹이 통증 감소에서 유의한 효과를 보였다[12]. 현재 치료를 제공하는 임상가들의 팔꿈치 부위에 체외충격파를 진행하는 부위가 명확하게 정해져 있지 않다. 정구영 등[13] 은 Trigger point과 Pain point에 무작위로 나누어 치료한 연구에서 Trigger point보다는 Pain point에 체외충격파를 적용하는 것이 최소한의 시간소요와 정확한 부위에 적용하는 장점이 있다고 보고하였고, 현재까지 체외충격파 적용부위가 일관되게 정해져 있지 않아, 선행 연구마다 적용부위와 중재 효과에 차이가 발생하고 있다. 이러한 차이는 체외충격파 치료의 효과적인 적용 위치를 규명하는 연구의 필요성을 제기한다.

따라서 본 연구에서는 가쪽위관절융기염 환자에게 체외충격파를 다양한 통증부위에 적용하였을 때 팔꿈치 통증, 압통역치, 근력, 기능에 미치는 효과를 알아보고 비교하고자 한다.

연구 설계

본 연구는 중재 전 평가, 중재 후 평가하는 연구로, 세그룹의 실험군을 나누어 분석하고자 하는 무작위 대조 연구 (Randomized controlled trial)이다. 총 51명의 대상자에게 중재 전· 후에 따른 효과를 알아보기 위해 사전평가를 실시한 후 대상자들만 어느 군인지 모르게 단일 맹검으로 진행하였다. 대상자를 무작위 번호 생성 프로그램을 이용하여 Trigger Point군(TP군, n=17), Pain Point군(PP군, n=17), ESWT Pain Point(EPP군, n=17)으로 배정하였다. 실험 중재 중, 퇴원으로 인한 탈락자 3명과 참여 거부로 인한 탈락자 6명이 제외되었고, 끝까지 실험에 참여한 각 군의 14명의 데이터가 수집되어 총 42명의 데이터가 최종 분석에 사용되었다. 데이터는 익명으로 처리된 후 통계분석을 진행하였다.

연구 대상자

본 연구에 필요한 적정 대상자 수는 G*power (Ver 3.1.9.4 for mac, Heinrich Heine University, Germany) 프로그램으로 분석하였다. 가쪽위관절융기염 환자를 대상으로 체외충격파 치료를 진행 한 Kaplan 등[9]의 연구를 기반으로 효과 크기(effect size)를 0.609로 설정하였고, 유의수준 α는 0.05, 검정력(Power)은 0.90으로 표본 크기를 계산하여 각 집단별 13명, 총 39명의 대상자가 필요하였다. 중도 탈락률 30%를 고려하여 총 51명을 모집하였으며, 실험 중 중도 탈락(참여 거부, 퇴원) 인원을 제외한 총 42명의 대상자로 연구를 진행하였다.

대상자는 대전광역시 D병원에 방문하여 가쪽위관절융기염을 진단받은 20~60대 환자를 대상으로 모집하였다. 선정 기준은 연구 참여에 동의한 가쪽위관절융기염 진단 받은 자, 팔꿈치 통증이 숫자 통증 등급 척도(NPRS)측정 시 3.0 이상인 자로 하였다. 제외기준으로는 손목의 폄 근력 평가가 불가능한 신경계 이상을 동반 한 자, 연구를 참여하기 최근 3개월 이내 팔꿈치 부위에 보존적 치료, 도수치료, 체외충격파치료, 주사치료 등을 받은 자는 제외하였다. 실험 전 모든 연구대상자들에게 본 연구의 목적을 충분히 설명하였고 자발적으로 실험에 동의하여 연구를 진행하였다. 본 연구는 대전대학교 생명윤리위원회의 승인을 받은 후 연구가 진행되었다(1040647-202408-HR-002-01).

본 연구에서는 가쪽위관절융기염 환자의 팔꿈치 부위 통증, 압통역치, 악력, 근력, 기능 장애 척도의 변화를 알아보기 위하여 집중형 체외충격파 기기를 사용하여 중재를 실시하였다. 각 군별로 팔꿈치 통증의 원인을 일으키는 각각의 부위에 실험 하였고, 연구에서 사용한 체외충격파기기치료기기는(Salus-FSWT, REMED, KOREA)를 사용하여 진행하였다. 충격파 치료 헤드(Head Probe)는 팔꿈치 부위에 가장 흔하게 사용되는 직경 20mm로 진행하였다. 체외충격파 치료를 받는 대상자를 치료 테이블에 바로 눕게 하고 팔은 어깨관절이 90도 굴곡 된 상태에서 팔꿈치를 약간 구부리고, 아래팔은 엎침 상태로 유지하여 손목은 중립 자세를 취하였다. 각각의 중재 위치를 찾고 통증부위에 윤활젤(Gel)을 고르게 도포하여 체외충격파 에너지의 전달력을 높여 효과적으로 조직에 도달하도록 하였다. 충격파는 통증 완화 및 근육이완 효과를 내기 위해 2000타를 기준으로 10분 동안 적용하였다[11]. 이 치료는 총 3주에 걸쳐 주 2회, 하루 1회씩 실시되며, 치료 총 횟수는 6회로 설정된다. 적용강도는 대상자의 통증강도에 맞게 체외충격파를 시행할 때 환자가 느끼는 통증강도가 숫자 통증 등급 척도(NPRS)에서 3점이 넘기지 않게 하였으며, 대상자의 통증강도에 맞게 mJ/mm², Hz로 조절하여 사용하였다[6].

통증 유발점에 적용한 그룹(Trigger Point Group)

대상자의 가쪽위관절융기염 통증 유발점인 짧은노쪽 손목폄근을 찾는다[10]. 이 근육을 찾는 방법은 외측상과에서 손목 방향으로 1/3 지점을 확인하는 것이다[12]. 짧은노쪽손목폄근은 가쪽위관절융기염의 대표적인 통증유발 근육으로, 이 Trigger Point 부위를 명확히 확인하여 집중적으로 충격파 치료를 시행하였다[14].

환자가 느끼는 통증 호소 부위에 적용한 그룹(Pain Point Group)

대상자가 평소에 통증을 느끼는 부위를 설명하면, 치료사가 그 부위를 실제로 확인한 후 해당 부위에 집중적으로 충격파 치료를 시행하였다[14,15].

체외 충격파 기기를 통해 통증점을 찾고 적용한 그룹(ESWT Pain Point Group)

대상자의 외측상과에서 손목을 향해 1/3 지점까지 체외충격파 에너지를 조사하면서 통증 부위를 찾았다. 체외충격파로 찾은 부위 중 가장 통증을 강하게 호소하는 부위에 집중적으로 충격파치료를 시행하였다[14].

측정 도구와 방법

통증수준 평가

가쪽위관절융기염 환자의 팔꿈치 통증을 평가하기 위해 숫자 통증 척도(Numeric Pain Rating Scale, NPRS)를 사용하였다. 통증의 정도는 0점에서 10점까지의 범위로 측정되며, 0점은 통증이 없는 상태를, 10점은 가장 극심한 통증을 나타낸다. 숫자 통증 척도의 신뢰도(ICC)는 0.89로 보고되었다[16].

압통역치 평가

가쪽위관절융기염 대상자의 압통역치(Pain pressure threshold, PPT)를 평가하기 위해 압력통각계(FM-204, Landtek, China)를 사용하였다. 대상자는 편히 누운 상태에서 팔은 어깨관절이 90도 굴곡 된 상태에서 팔꿈치를 약간 구부리고, 아래팔은 엎침 상태로 유지하여 손목은 중립 자세를 취하였다. 가쪽위관절융기염의 통증유발점 외측상과에서 손목으로 가는 1/3지점을 확인하였다. 압력통각계를 수직으로 피부와 맞닿은 상태에서 1 kg/sec의 일정한 속도로 주어진 압력을 증가시키며 환자가 통증을 느끼기 시작할 때 “지금”이라고 말 하라고 한 뒤 순간 가해진 압력 수치를 압통역치(kg/cm²)로 측정 하였다. 3회 반복 측정 후 평균값을 기록하고, 1분간의 휴식 간격을 두고 진행하였다. 압력통각계는 대상자의 주관적인 느낌인 통증을 객관화시킬 수 있는 측정기기로 평가자 간 신뢰도 r=.79~.90이다[17].

손목 폄 근력 평가

가쪽위관절융기염 대상자의 손목 관절 폄의 동작에 대한 근력을 평가하기 위해 Dynamometer (Power Track II Commander Muscle Tester; J TECH Medical, Midvale, UT, USA)를 사용하였다. 대상자는 어깨 관절을 안쪽으로 회전시키고 팔꿈치는 90도로 구부린 후, 손바닥을 아래로 향하게 하였다. 근력측정계는 세번째 손허리 관절 위에 배치하였고 측정 시 대상자가 불편함을 느끼지 않도록 조정하였다. 총 3회 측정하여 평균값을 이용하였다.

악력 평가

가쪽위관절융기염 대상자의 악력을 평가하기 위해 자마 유압식 압력계(Jamar hydraulic hand dynamometer, Model 5030J1, USA, 2003)를 사용하였다. 바로 누운 자세에서 다리는 곧게 펴고 양 발은 자연스럽게 벌린 상태를 유지한 뒤 팔꿈치 관절 폄, 엎침 자세에서 측정한다. 대상자 손의 크기가 차이가 있어 악력계를 잡는 거리는 엄지손가락 시작부와 손가락 끝부분(fingertip)까지 거리의 1/2로 하였다. 대상자가 악력 측정 할 때 통증이 있다면 측정을 즉시 멈추도록 하였다. 악력은 3회 측정 후 평균 값을 산출하였다[14]. 모든 측정 사이에는 3분 이상의 휴식 시간을 가졌다.

가쪽위관절융기염 기능 평가

가쪽위관절융기염 대상자의 통증 및 기능을 평가하기 위해, 환자 스스로 평가하는 테니스 팔꿈치 평가(Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation, PRTEE)를 사용하였다. 팔꿈치 통증과 기능을 평가하는 두 가지 영역으로 나누어져 있다. 첫 번째 영역은 통증 평가로 5가지 항목으로 구성되어 있으며, 두 번째 영역은 기능 평가로 10가지 항목이 포함되어 총 15개의 항목으로 이루어져 있다. 각 항목에 대해 환자는 평가 직전 일주일 동안 느낀 통증과 기능 장애를 평균적으로 기록한다. 점수는 각 항목이 0(전혀 통증이 없거나 수행에 어려움이 없음)에서 10(상상할 수 있는 가장 심한 통증 또는 수행 불가능)까지 부여된다. 통증 평가 영역의 총 점수는 0에서 50까지, 기능 평가 영역의 총 점수는 0에서 100까지이며, 기능 평가 점수는 2로 나누어 최고 점수가 50이 되도록 조정하여 두 영역의 점수를 합쳐 100점으로 나타낸다. 만약 어떤 평가 항목에 대한 응답이 없다면, 이는 수행을 전혀 하지 못한 것으로 간주한다. PRTEE의 신뢰성(ICC)은 0.89~0.94이다. 평가도구를 사용하여 가쪽위관절융기염 대상자의 평가는 중재 전과 중재 후에 각각 2번 시행하였다.

본 연구에서 수집된 자료는 SPSS version 25.0 소프트웨어(IBM, Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술통계를 사용하여 평균과 표준편차 값으로 제시하였고, 정규성 검정은 Shapiro-Wilk 검사를 사용하였다. 군 간 일반적 특성과 사전검사 결과값의 동질성 검정은 Chi square 검정과 One-way ANOVA 검정을 사용하였다. 그룹 내 중재효과에 대한 변화 비교는 Paired t-test를 사용하였고, 그룹 간 중재효과를 비교하기 위한 One-way ANOVA 검정을 실시하였다. 사후 분석은 Scheffe 검정으로 시행하였다. 모든 통계적 유의수준(α)은 0.05로 설정하였다.

모든 그룹은 체외충격파 적용한 전과 비교하여 적용 후에 NPRS, 손목폄근력, PRTEE에서 유의한 효과를 보였다(p<0.05). EPP군은 TP군과 PP군과 비교하여 통증(NPRS)에서 유의한 감소를 보였다(p<0.05). 또한, 압통역치(PPT)에서도 EPP군이 다른 군들에 비해 유의미한 증가를 나타냈다(p<0.05). 손목 폄근 근력에서도 EPP군이 TP군 및 PP군에 비해 유의미한 향상을 보였다(p<0.05). 악력(Grip strength)과 팔꿈치 기능(PRTEE) 평가에서는 그룹간 통계적으로 유의미한 차이는 확인되지 않았다.

본 연구는 가쪽위관절융기염 환자에게 집중형 체외충격파 치료를 적용했을 때 통증, 압통 역치, 근력, 그리고 기능에 미치는 영향을 조사하기 위해 진행되었다. 세 가지 다른 체외충격파 적용법(Trigger point, Pain point, ESWT Pain point)을 3주 동안 주 2회씩 총 6회 중재하여 비교함으로써, 가장 효과적인 치료 방법을 확인하고자 하였다.

본 연구에서 중재 전후 통증 변화를 살펴본 결과, 모든 군에서 유의한 통증 감소가 나타났으며(p<0.05), 특히 EPP군이 다른 실험군들보다 통증 감소 효과가 더 뛰어난 것으로 확인되었다. 이는 EPP군에서 통증이 가장 강한 부위를 집중적으로 치료한 결과일 가능성이 있다. Wong 등[18]의 연구는 가쪽위관절융기염 환자에게 체외충격파 치료가 통증 감소에 효과적이라고 보고했으며, Pettrone와 McCall 등[8]의 연구도 체외충격파가 가쪽위관절융기염 환자의 통증 완화와 기능 향상에 유의한 변화를 보였다고 하여 본 연구와 유사한 결과를 보인다. 특히, EPP군의 우수한 통증 감소 효과는 통증에 민감한 부위에 정확히 치료를 적용함으로써 통증 수용체가 덜 활성화된 결과로 볼 수 있다[6]. 또한, EPP군의 적용 방식은 국소적인 염증 반응을 효과적으로 줄임으로써 부작용 없이 빠른 통증 완화를 유도했을 가능성이 있다[10].

압통 역치에 대한 선행 연구로 Cagnie 등[19]의 연구에서는 체외충격파 치료 후 압통 역치가 유의하게 증가했다고 보고하였다. 본 연구에서도 세 군 모두에서 유의한 압통 역치 증가가 나타났으며(p<0.05), 특히 EPP군에서 더 큰 효과가 나타났다. 이러한 결과는 EPP군의 체외충격파 적용이 통증 민감 부위에 정확하게 집중되어 조직 내 혈액순환이 활성화되고[6], 염증성 사이토카인이 감소하여 통증 민감도가 낮아진 것으로 해석할 수 있다[20]. 또한, 충격파가 해당 부위의 조직 재생을 촉진하면서 통증 역치가 높아지는 데 기여했을 가능성도 있다[6]. EPP군의 더 큰 효과는 염증 반응의 억제와 조직치유가 국소적으로 더 활발히 일어났기 때문일 수 있다.

근력 증가와 관련하여, 본 연구에서도 중재 전후 손목 근력을 평가한 결과, 모든 군에서 유의한 근력 증가가 나타났다(p<0.05). 이는 체외충격파가 근육의 산소공급을 증가시켜 피로 회복을 촉진하고, 근육 내 혈류개선으로 근력 향상에 긍정적인 영향을 미쳤을 가능성을 보여준다[21,22]. EPP군에서 더 큰 근력 증가가 나타난 것은 통증이 줄어들면서 근육의 기능이 개선되고, 이를 통해 손목 폄근의 활성도가 높아진 결과로 해석할 수 있다. 통증 감소와 근력 향상이 상호 보완적인 영향을 미쳤고, 특히 EPP군의 경우 국소 자극으로 인해 심부 조직까지 효과적으로 충격파가 전달되어 근력 증진에 기여했을 가능성이 있다[22].

McCall 등[8]은 가쪽위관절융기염 환자에게 체외충격파 치료 후 악력이 유의하게 향상되었다고 보고하였다(p<0.05). 본 연구의 악력 측정 결과에서도 EPP군에서 유의한 향상이 있었으나, PP군에서는 통계적으로 유의미한 변화를 보이지 않았다. 이는 악력이 통증 감소에 민감하게 반응하며, EPP군에서 통증 부위에 집중적으로 적용된 치료가 손목 및 팔의 전체적인 안정성을 증가시켰기 때문으로 해석할 수 있다[8,21]. 또한, 악력의 향상은 관절 주위의 힘줄과 인대 기능이 강화되고 조직의 유연성이 회복되면서 자연스럽게 발생했을 가능성도 있다[21]. PP군에서 유의한 변화가 없었던 것은 부위 설정이 덜 정확해 충격파의 자극이 분산되었기 때문일 수 있다[10].

Poltawsk 등[23]의 연구에서는 PRTEE 점수의 개선이 팔꿈치 기능 회복에 크게 기여한다고 보고하였다. 본 연구에서도 가쪽위관절융기염을 가진 세 그룹 모두에서 치료 후 팔꿈치 기능이 개선되었으며, 특히 EPP군에서 가장 큰 개선 효과가 나타났다. 이는 체외충격파가 근육 및 관절 주위 조직의 경직을 완화하고, 염증을 줄여 기능 회복에 긍정적인 영향을 미쳤기 때문으로 해석된다[6]. EPP군의 더 큰 기능 개선은 치료 부위를 정확히 설정하여 기능 회복에 필요한 조직 회복을 가속화했기 때문일 수 있으며, 국소적인 혈관 신생이 촉진되어 조직의 영양 공급이 증가한 결과일 가능성도 있다[18,24]. 이러한 결과는 체외충격파가 통증 완화 뿐만 아니라 기능적 재활을 위한 유의미한 치료법임을 시사한다[6].

본 연구는 가쪽위관절융기염 대상자에게 체외충격파 치료의 적용 방법에 따른 효과를 비교하여 의미 있는 결과를 도출하였으나, 몇 가지 한계점을 지니고 있다. 첫째, 본 연구는 단기간의 치료 효과에 집중하였으므로, 체외충격파 치료의 장기적인 효과를 확인하기에는 한계가 있다. 둘째, EPP군에서 통증 부위를 찾는 과정에서 필요한 타수가 2000타를 초과할 가능성이 있다. 이는 다른군과 동일한 타수 기준을 설정하여 비교하는 연구의 일관성 측면에서 한계가 될 수 있다. 그러나 ESWT로 통증부위를 찾는 방법의 특성상 개별 통증 부위의 위치와 강도에 맞추어 타수를 조절하는 것이 필요하며, 이는 치료 효과의 향상과 직결될 수 있다. 따라서, 타수의 추가는 개별 환자에게 적절한 치료 효과를 제공하기 위한 맞춤형 접근 방식으로 이해될 수 있다.

향후 연구에서는 체외충격파 치료의 장기적인 효과를 확인하기 위해 긴 추적 관찰이 필요하다. EPP군에서 통증 부위를 찾는 과정에서 타수가 2000타를 초과할 가능성을 고려하여, 환자에게 맞춤형 적용과 연구의 일관성을 동시에 반영할 수 있는 방법을 모색하고 이를 통해 체외충격파 치료의 최적화된 방안을 마련하는 것이 필요하다고 생각한다.

본 연구는 가쪽위관절융기염 대상자에게 체외충격파 치료의 적용방법을 달리하여 가장 효과적인 중재방법을 알아보고자 하였다. Trigger point군과 Pain point군 마지막으로 ESWT Pain point군으로 각각 3주간, 주 2회, 일 1회 총 6회를 진행하였으며, 10분동안 2000타 적용되었다. 특히, ESWT Pain point 군이 Trigger point군과 Pain point군보다 유의미한 개선 효과를 보이며, 치료 효율성을 높이기 위한 최적의 접근법임을 확인 할 수 있었다. 이러한 결과는 통증 유발 부위를 정확히 설정하고 체외충격파 에너지를 집중적으로 적용하는 것이 치료 효과를 극대화하는 데 중요한 요소임을 확인시켜 준다.

본 연구의 저자들은 연구, 저작권, 및 출판과 관련하여 잠재적인 이해충돌이 없음을 선언합니다.