, Miyang Jeonb* 
This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.우리나라 뇌졸중의 발생률은 20대 이상에서는 인구 10만명 당 254.1명이나, 65세 이상은 인구 10만명 당 832.9명으로[1] 연령이 증가할수록 발생률이 증가하기 때문에 고령화 사회로 접어든 우리나라에서 뇌졸중의 발생률은 매년 증가할 것으로 예상된다. 뇌졸중의 주요위험인자는 연령, 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 흡연, 과음, 고지혈증, 비만, 운동부족 등이다[2]. 뇌졸중의 증상은 침범 영역에 따라 다르게 나타나지만, 대표적인 뇌졸중의 증상은 편마비, 실어증, 구음장애, 시력변화, 연하곤란, 운동감각 장애, 두통 등이 있다[2]. 현대 의학 기술의 발달로 뇌졸중으로 인한 사망률은 인구 10만명 당 2002년 88.3명에서 2012년 36.2명, 2022년 21.3명으로 꾸준히 줄어들고 있다[2]. 그러나 뇌졸중 환자의 20%는 발병 직후 사망하고 10%는 회복되지만, 나머지 70%는 기능장애를 가지게 되므로 뇌졸중 발병 초기부터 지속적인 재활이 필요하다[2]. 뇌졸중 재활치료를 위한 한국형 표준진료 지침[3]에서 급성기 뇌졸중 환자의 재활치료는 내과적으로 안정이 되면 가능한 한 빠른 시간내에 시작할 것을 강력히 권고하며, 뇌졸중 환자의 우울을 예방하기 위한 심리치료를 강력하게 권고하고 있다. 그러나 현재 의료기관에서 제공되는 뇌졸중 환자의 재활은 물리치료, 작업치료와 같은 신체재활에 중점을 두고 있어[4-6] 뇌졸중 환자의 심리재활을 위해 활용할 수 있는 프로그램은 매우 미흡하다.
뇌졸중 환자들은 갑작스러운 발병으로 인해 변화된 자신의 상황과 다양한 장애를 받아들이고 사회적 관계에 적응하는 과정에서 우울이 높아지며 자신감을 상실하게 된다[7]. 이와 같은 뇌졸중 환자의 심리적인 변화는 재활에 참여하고자 하는 재활동기를 낮추게 되며, 이는 환자들의 회복을 지연시키므로[7] 심리재활 프로그램이 필요하다. 우울이란 자기에 대한 부정적인 인식의 결과를 의미하는 것으로 근심, 침울감, 실패감, 상실감, 무가치감을 나타낼 수 있는 정서적 장애를 말한다[8]. 뇌졸중 후에 발생하는 우울은 혈관 손상과 관련이 있어 신체 기능 회복 및 일상생활 동작에도 부정적인 영향을 미치며, 인지기능 저하, 삶의 질 저하와 사망률 증가 등에 영향을 미치므로[9] 관리가 필요하다[2].
자아존중감은 자신을 가치있고 긍정적인 존재로 평가하는 개념으로, 뇌졸중 환자가 현재의 상황을 받아들이고 재활에 참여하기 위해서는 환자의 자아존중감이 중요하다[10]. 뇌졸중 환자는 신경학적 기능장애로 인해 일상적인 활동이 제한되어 자아존중감이 저하될 수 있다[11]. 자아존중감은 뇌졸중 환자가 현재의 상황을 받아들이고 재활에 참여하는 데 중요한 역할을 한다[11]. 선행연구에서 자아존중감이 높으면 지속적으로 재활에 참여하는 것으로 보고되었으므로[11] 자아존중감을 높일 수 있는 관리가 필요하다.
재활동기란 자신에게 남아있는 능력을 활성화시키고 변화된 삶에 적응하기 위해 행위를 변화시키고자 하는 심리적 욕구이다[12]. 재활동기는 뇌졸중 환자에게 스스로 재활에 참여하고자 하는 의지를 유발하여 긍정적인 재활결과를 산출하므로[13] 뇌졸중 환자의 재활에 중요한 요인이다. 뇌졸중 환자의 심리재활에 대한 관심이 증가하면서 우울을 감소시키고, 자기효능감과 재활동기를 높일 수 있는 중재 프로그램과 관련된 연구들이 수행되고 있다.
최근 뇌졸중 환자의 심리재활을 위한 중재로 치유예술프로그램이 활용되고 있다. 치유예술은 예술치료라고도 하며 예술을 치유적으로 활용하는 활동을 의미한다. 치유예술은 자기표현을 통해 환자가 상처를 치유하고 자아를 탐구하게 하며, 다양한 예술 매체의 경험이 환자의 흥미를 유발하고 효과성을 높인다[14]. 치유예술 프로그램 중 원예요법은 식물과 흙을 통해 마음을 안정시키도록 하였고, 미술요법은 창의적 표현방법으로 본인을 표현 하도록 한다. 또한 음악요법은 신체 재활을 돕는 리듬 활동을 포함하였고, 문예요법은 자기표현적 글쓰기를 통해 자아존중감과 심리적 안정감에 영향을 준다[14]. 과거 치유예술은 지적장애, 자폐 스펙트럼 장애, 치매 등 정신건강 문제를 가진 대상자들에게 주로 활용되었으나 최근에는 암환자, 노인, 뇌졸중 환자 등 다양한 대상자에게 확대 적용되고 있다[15-18]. 또한 치유예술 분야도 전통적인 예술 분야인 음악, 미술, 연극, 무용 등에서 인문 치유로 영역이 확장되어 철학, 역사, 문학 등이 활용되고 있다[19]. 뇌졸중 환자를 위한 치유예술프로그램에서는 원예요법[20, 21] 미술요법[22, 23], 음악요법[24, 25], 문예요법[15, 26, 27] 등이 활용되고 있다.
선행연구에서는 치유예술 프로그램이 뇌졸중 환자의 불안, 두려움, 우울과 같은 부정적 감정을 감소시키고[18, 23-25, 28] 마음의 안정, 성취감, 자아존중감 및 재활동기 등을 향상시키는 등의 심리적 안정을 높이는 것으로[15, 23, 24, 26-28] 보고되고 있다. 치유예술프로그램을 뇌졸중 환자에게 적용한 대부분의 선행연구에서는 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법 등 치유예술을 개별적으로 활용하고 있다. 그러나 개인마다 선호하는 예술매체가 다르고, 자기를 표현하는 방식이 다르므로 집단으로 프로그램을 실시할 때는 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법 등 다양한 예술매체를 통합한 프로그램을 실시하는 것이 필요하다.
이에 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 심리재활을 위해 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법으로 구성된 치유예술프로그램을 개발하고, 개발한 치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 우울, 자아존중감, 재활동기에 미치는 효과를 규명하여, 뇌졸중 환자를 위한 심리재활 프로그램으로 활용하는데 근거자료로 제공하고자 한다.
본 연구의 목적은 뇌졸중 환자의 심리재활을 위해 치유예술프로그램을 개발하고, 치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 우울, 자아존중감, 재활동기에 미치는 효과를 검증하는 것이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 우울에 미치는 효과를 검증한다.
치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 자아존중감에 미치는 효과를 검증한다.
치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 재활동기에 미치는 효과를 검증한다.
본 연구는 치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 우울, 자아존중감, 재활동기에 미치는 효과를 검증하기 위한 유사 실험연구로서, 비동등성 대조군 사전 사후 실험 설계이다. 실험군에게는 정규재활프로그램과 본 연구에서 개발한 치유예술프로그램을 4주간 실시하였으며 대조군에게는 정규재활프로그램만 실시하였다. 정규재활프로그램은 병원의 물리치료사가 1주일에 5일 1회 50분간 실시하는 재활치료를 의미한다. 치유예술프로그램은 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법으로 구성된 프로그램으로 1주일에 2회, 1회 50분간 실시한 프로그램을 의미한다(Table 1).
본 연구는 G도 J시에 소재한 재활 특성화병원으로 지정된 P병원에 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 하였다. 본 연구의 대상자를 모집하기 위해 병원 내 게시판에 모집 공고문을 게시하고, 연구의 목적을 이해하고, 연구에 참여하기를 희망하는 환자를 대상자로 선정하였다. 본 연구에서는 실험 효과의 확산을 방지하기 위해 실험군과 대조군이 서로 만날 수 없도록 실험군에는 3, 4층의 병동환자를, 대조군에는 6, 7층의 병동환자를 배정하였다.
대상자 선정기준 중 포함기준은 1) 뇌졸중을 진단받고 아급성기 이상인 자, 2) 연령이 19세 이상인 자, 3) 의사소통이 가능한 자이다. 제외기준은 1) 의사로부터 치매를 진단받은 자, 2) 의사로부터 우울증을 진단받은 자, 3) 침상 안정으로 프로그램 참여가 어려운 자이다.
본 연구의 연구 대상자는 2개 이상의 집단을 대상으로 평균의 차이를 보려고 할 때 대상자 수를 산출하는 Cohen공식[41]에서 효과크기를 0.8로, 집단을 2개 집단으로 계산한 결과, 대상자 수는 34명으로 산출되었다. 탈락률을 20%로 예상하여 42명을 대상자로 선정하고, 실험군에 21명, 대조군에 21명 배정하였다. 프로그램 진행 후 실험군에서는 상태 호전으로 인한 퇴원으로 1명이 탈락하였고, 대조군에서는 자의 퇴원하여 1명이 탈락하여 최종 실험군 20명, 대조군 20명을 분석하여 최종 40명을 대상으로 하였다.
본 연구에서 우울은 Yesavage 등[29]이 개발한 노인우울척도(Geriatric Depression Scale, GDS)을 정인과[30]과 표준화한 한국형 노인우울검사(Korean Form of Genatric Depression Scale, KGDS)를 이용하여 측정하였다. 이 도구는 5개 하위 영역, 총 30개 문항, 이분형 척도로 구성되었다. 하위 영역별 문항은 정서적 불편감 요인 7개 문항, 비판적 사고 및 불행감 요인 6개 문항, 신체적 악화 및 기력 쇠퇴 요인 8개 문항, 인지 기능 저하 요인 6개 문항, 사회적 관심 및 활동 저하 요인 3개 문항으로 구성되어 있다. 각 문항별 점수는 예는 1점, 아니오는 0점이며, 역문항은 점수를 환산하여 계산하였다. 점수 범위는 0∼30점까지이며 점수가 높을수록 우울이 높음을 의미한다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s α는 0.88, Jeong [30]의 연구에서 Kuder–Richardson Formula 20 (KR-20)은 0.88이었으며 본 연구에서는 0.90이었다.
본 연구에서 자아존중감은 Rosenberg [31]가 개발한 자아존중감 도구(Self-Esteem Inventory)를 Jon[32]이 번안한 자아존중감 척도를 이용하여 측정하였다. 이 도구는 총 10개 문항 5점 Likert 척도이다. 각 문항별 점수는 1점 전혀 그렇지 않다 에서 5점 매우 그렇다 이며, 부정적 문항은 역환산 하였다. 점수 범위는 10∼50점으로 점수가 높을수록 자아존중감의 정도가 높은 것을 의미한다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s α는 0.79이었고, Jon [32]의 연구에서는 0.85, 본 연구에서는 0.78이었다.
본 연구에서 재활동기는 Han과 Yim[12]이 개발한 장애인 재활동기 척도로 측정하였다. 이 도구는 5개 하위 영역, 27개 문항, 5점 Likert 척도로 구성되었다. 하위 영역별 문항은 과제 지향적 동기 8개 문항, 변화 지향적 동기 7개 문항, 의무적 동기 4개 문항, 외부적 동기 4개 문항, 무동기 4개 문항으로 구성되어 있다. 각 문항별 점수는 1점 전혀 그렇지 않다 에서 5점 매우 그렇다 이다. 재활동기 총 점수는[12] 도구를 개발할 당시 제시한 점수 산출 공식{(과제지향적 동기×3)+(변화지향적 동기×2)+의무적 동기-(외부적 동기×2)-(무동기×3)}에 근거하여 산출하였다[12]. 점수 범위는 -58∼190점이며 점수가 높을수록 재활동기가 높음을 의미한다. 이 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s α는 0.86이었고, 본 연구에서는 0.80이었다.
본 연구에서 개발한 치유예술프로그램은 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법을 1회 50분(강의 5분, 실습 35분, 토론 10분), 1주 2회, 4주 동안 8회, 총 400분으로 운영하였다. 프로그램 시작 5분 동안 뇌졸중 환자가 치유예술프로그램에 대해 이해 할 수 있도록 수업에 대해 설명 후 35분간 프로그램을 진행하였고, 마지막 10분 동안 프로그램에 참여한 경험을 다른 환자들과 토론하였다. 치유예술프로그램의 구체적인 운영 방법은 다음과 같다(Table 2).
원예요법은 1, 2차시에 실시하였다. 원예요법에 활용한 식물은 ‘칼랑코에(Kalanchoe)’이다. 칼랑코에는 건조한 환경에 잘 자라 환자들이 키우기가 쉽고, 사계절 내내 꽃을 피우고 그 색이 다양해[33] 환자들의 흥미를 이끌기에 적합하여 프로그램 식물로 선정하였다. 1차시에는 칼랑코와 분갈이 방법에 대해 설명 후 환자들이 직접 흙을 만지며 분갈이를 시행하도록 하였다. 환자들은 대부분 환측의 위약감이나, 편마비가 있어 보조자가 화분을 잡아주고 환자가 분갈이를 시행할 수 있도록 하였다. 꽃을 심고, 꽃을 보며 원예요법이 환자들에게 어떤 영향을 미칠지에 대한 기대에 대해 토론하였다. 2차시에는 식물을 통하여 환자의 마음을 안정시키고, 부정적 성향을 완화시키며, 식물의 성장 과정이 성취감 고취 및 좌절감 극복에 도움이 되도록 지도하였다[34]. 꽃을 침상 옆에 두고 반려 식물로 인지하도록 애칭을 정하여 정서적 교감을 독려하였다. 서로 애칭과 그 이유를 나누며 본인의 마음을 식물을 활용하여 표현을 하는 시간을 가졌다.
미술요법은 3, 4차시에 실시하였다. 3차시에는 목단꽃이 그려진 부채를 제공하고, 환자들이 한국화 물감으로 색칠하도록 하였다. 목단꽃은 화려하고 여름에 피어 부채 사용 시기에 맞춰 프로그램의 그림으로 선정하였다. 환자들은 자신의 색을 드러내며 즐거움을 느꼈고, 본인의 부채를 소장하도록 하여 개인의 성취감을 높였다. 4차시에는 지각과 손의 협응 작용을 촉진시켜 두뇌활동을 활성화시키며, 현재의 기억과 과거의 기억을 떠올릴 수 있도록 기회를 주어 각자의 능력에 따라서 선, 색채, 형태를 스스로 표현할 수 있도록 도와주어 편안감과 성취감, 정서적 안정을 얻도록[35] 면 가방에 원하는 그림을 그리도록 지도하였다. 서로 어떤 그림을 그렸는 지에 대해 토론을 하며 본인의 마음을 그림으로 표하는 시간을 가졌다.
음악요법은 5, 6차시에 실시하였다. 5차시에 통기타에 맞춰 환자들이 원하는 노래를 부르고, 합창과 박수, 접시 두드리기를 통해 신체를 움직이며 스트레스를 해소하였다. 환자들은 음악을 즐기며 재미있게 참여했고, 스트레스 해소 효과에 대한 기대감을 표현하였다. 6차시에는 음악요법의 효과를 설명하고, 합창 및 음악 퀴즈, 국악 예술단의 춤을 관람하며 음악적 경험을 토론하도록 하였다. 환자들은 노래 부르기를 통해 기분이 좋아지고, 긍정적인 신체 반응을 경험하였다고 대답하였다.
문예요법은 7, 8차시에 실시하였다. 7차시에는 이전에 만든 부채와 가방을 선물할 사람을 정하고, 편지를 쓰는 시간을 가졌다. 글쓰기를 통해 감정을 표현하고, 미세근육을 자극하였다. 많은 환자들이 가족에게 감사의 마음을 전하며, 글쓰기가 어색하다고 느꼈던 환자들도 본인의 감정을 글로써 표현하도록 지도하였다. 8차시에는 작성한 편지에 대해 서로 공유하는 시간을 가졌다. 환자들은 편지를 발표하며 감정을 나누고, 본인의 감정을 말로 설명하며 표현하는 시간을 가지도록 교육하였다.
본 연구에서 자료는 G도 J시에 소재한 P병원에 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로, 2024년 4월부터 2024년 5월까지 2개월간 수집하였다. 연구자는 실험군과 대조군이 입원한 병실에서 개별적으로 사전 설문지를 전달하였으며, 대상자 설문지를 작성하는 동안 병실 밖에서 대기하면서 대상자가 설문지에 대해 궁금한 내용을 질문하면 답변하였다. 실험군의 사전조사는 치유예술프로그램 직전에 실시하였으며, 사후조사는 4주간의 치유예술프로그램 직후에 사전과 동일한 방법으로 실시하였다. 대조군의 사전조사는 실험군과 동일한 시점에 동일한 방법으로 실시하였으며 사후조사도 4주 후 실험군과 동일한 시점에 동일한 방법으로 실시하였다.
본 연구에서 수집한 자료는 IBM SPSS 프로그램(ver. 27, Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 분석하였다.
대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.
실험군과 대조군의 일반적 특성과 연구변수의 동질성 검증은 카이제곱검정(Chi-square test), 피셔의 정확 검정(Fisher's exact test), 독립 t 검정(independent t-test)을 실시하였다.
치유예술 프로그램이 뇌졸중 환자의 우울, 자아존중감, 재활동기에 미치는 효과는 대응 t 검정(paired t-test), 독립 t 검정, 공분산분석(analysis of covariance, ANCOVA)으로 분석하였다.
대상자의 연령은 실험군이 67.65±12.70세, 대조군이 70.10±9.53세(t=0.69, p=.465)이며, 성별은 실험군에서 남자가 7명(35%), 여자가 13명(65%)이고 대조군은 남자가 11명(55%), 여자가 9명(45%)(χ2=1.61, p=0.465)으로 두 군간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 대상자의 결혼상태는 실험군과 대조군 모두 기혼이 가장 많았으며(χ2=0.17, p=0.982), 교육수준은 실험군과 대조군 모두 초등학교 졸업 이하가 가장 많았으며(χ2=2.72, p=0.605) 두군 간에 유의한 차이가 없었다.
실험군의 뇌졸중 유형은 뇌경색이 16명(80%), 뇌출혈이 4명(20%)이었고 대조군은 뇌경색이 14명(70%), 뇌출혈이 6명(30%)으로 두 군간에 유의한 차이가 없었다(χ2=0.53, p=0.465). 뇌졸중 유병 기간은 실험군과 대조군 모두 6개월∼1년 미만이 가장 많았고, 다음은 1년 이상, 1개월 미만, 1개월∼6개월 미만 순으로 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(χ2=0.72, p=0.869). 대상자의 뇌졸중 치료방법으로 실험군은 약물이 12명(60%)으로 가장 많았고, 시술이 3명(15%), 수술이 2명(10%), 모르겠음이 2명(10%), 기타가 1명(5%) 순이었으며, 대조군에서는 약물이 9명(45%)이 가장 많았고, 수술이 8명(40%), 모르겠음이 3명(15%), 시술과 기타가 0명(0%)이었으나 두 군간에 유의한 차이가 없었다(χ2=8.22, p=0.084).
대상자의 주 간병인은 실험군과 대조군 모두에서 직업 간병인이 가장 많았으며(χ2=3.84, p=0.279), 대상자의 의료비 부담에 대한 주관적 인식으로 병원비에 대한 부담 정도를 확인한 결과, 실험군은 경제적으로 부담된다고 응답한 대상자가 10명(50%)으로 가장 많았고, 대조군은 모르겠다가 9명(45%)으로 가장 많았으나 두 군 간에 유의한 차이는 없었다(χ2=3.53, p=0.316). 대상자의 의료비 지원은 실험군과 대조군 모두 자녀가 가장 많았으며 두 군간에 유의한 차이는 없었다(χ2=4.55, p=0.336)(Table 3).
본 연구에서 실험군과 대조군의 우울, 자아존중감, 재활동기의 동질성을 검증한 결과, 우울은 실험군 18.75±7.41점, 대조군 13.95점±6.09점(t=2.23, p=0.031)으로, 자아존중감은 실험군 26.30±6.95점, 대조군 31.60±7.10점(t=-2.38, p=0.022)으로 두 군 간에 유의한 차이가 있었다. 재활동기는 실험군 85.90±33.76점, 대조군 94.35±24.41점으로 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(t=0.90, p=0.370)(Table 4).
본 연구에서 우울 점수의 시점간 차이를 검증한 결과, 실험군의 사전 우울 점수는 18.75±7.41점에서 사후 는 10.25±6.70점으로 통계적으로 유의하게 낮아졌으며(t=-3.96 p<0.001), 대조군은 14.15±6.18점에서 사후 15.10±8.25점으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=0.86, p<0.399). 프로그램 효과를 검정하기 위해 사전 값과 사후 값의 차이 값을 이용하여 실험군과 대조군간의 차이를 검정한 결과, 실험군의 변화 값과 대조군의 변화값 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=3.92, p<0.001). 실험군과 대조군의 사전 우울 점수를 공변량으로 한 사후 우울 점수는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(F=9.24, p=0.004)(Table 3).
본 연구에서 자아존중감 점수의 시점간 차이를 검증한 결과, 실험군의 사전 자아존중감 점수는 26.30±6.95점에서 사후에는 35.60±9.60점으로 통계적으로 유의하게 증가하였으나(t=3.73, p<0.001), 대조군은 사전 31.60±7.22점에서 사후 31.73±8.93점으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=0.36, p<0.723). 프로그램 효과를 검정하기 위해 사전 값과 사후 값의 차이 값을 이용하여 실험군과 대조군의 차이를 검정한 결과, 실험군 의 변화 값과 대조군의 변화 값간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-3.31, p=0.005). 실험군과 대조군의 사전 자아존중감 점수를 공변량으로 한 사후 자아존중 감 점수는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(F=6.25, p=0.017)(Table 3).
본 연구에서 재활동기 점수의 시점간 차이를 검증한 결과, 실험군의 사전 재활동기 점수는 85.90±33.76점에서 사후에는 123.25±45.42점으로 통계적으로 유의하게 증가하였으며(t=4.19, p<0.001), 대조군은 사전에 94.35±24.41점에서 사후에 100.26±24.38점으로 통계적으로 유의하게 증가하였다(t=2.41, p=0.027). 프로그램 효과를 검정하기 위해 사전 값과 사후 값의 차이 값을 이용하여 실험군의 변화 값과 대조군의 변화 값의 차이를 검정한 결과, 실험군의 사전과 사후 차이 값은 37.35±39.80점, 대조군은 8.21±14.81점으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-3.05, p=0.005). 실험군과 대조군의 사전 재활동기 점수를 공변량으로 한 사후 재활동기 점수의 차이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(F=8.21, p=0.007)(Table 5).
본 연구는 재활병원에 입원한 뇌졸중 환자의 심리재활을 위해 치유예술프로그램을 개발하고, 치유예술프로그램이 뇌졸중 환자의 우울, 자아존중감, 재활동기에 미치는 영향을 분석하였다. 치유예술프로그램은 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법으로 구성하였으며 1주 2회, 4주 동안 총 8회 실시하였으며, 그 효과에 대해 논의하고자 한다.
본 연구에서 실험군의 우울 점수는 사전보다 사후에 통계적으로 유의하게 감소하였으며 사전 우울 점수를 공변수로 하여 공분산 분석을 실시한 결과, 실험군의 우울 점수가 대조군보다 유의하게 낮았다. 선행연구에서 치유예술을 통합적으로 활용하여 뇌졸중 환자의 우울에 미치는 효과를 규명한 선행 연구가 없어, 본 연구에서 활용한 치유예술을 각각 적용한 선행연구의 결과와 비교하며 논의하고자 한다. Park [36]은 뇌졸중 환자를 대상으로 원예 치료프로그램을 1주 2회, 8주간, 총 16회기 동안 시행한 결과, 실험군의 우울 점수가 통계적으로 유의하게 감소하였다고 보고하여 본 연구 결과와 일치하였다. Moon [23]은 급성기 뇌졸중 환자에게 미술치료프로그램을 1주 1회, 총 8주 동안 실시한 결과, 실험군의 우울 점수가 프로그램 전에 비해 프로그램 후에 통계적으로 유의하게 감소하였고, 실험군의 우울점수 변화량이 대조군보다 통계적으로 유의하게 높았다고 보고한 결과는 본 연구 결과를 지지한다. 본 연구와 선행연구에서 실험군의 우울이 감소한 것은 원예요법이나 미술요법이 뇌졸중 환자에게 손으로 여러 가지 재료를 만지면서 제작하는 활동에 참여하게 하여 다른 사람들과 상호작용하게 하고 노래나 편지 쓰기와 같은 치유예술 활동을 통해서 감정을 표현하도록 하였기 때문이다[37]. 특히 본 연구에서 실험군의 우울 점수가 50% 감소한 것은, 본 연구에서 개발한 치유예술프로그램이 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법 등 치유예술을 통합적으로 활용하였기 때문으로 생각한다. 치유예술 프로그램을 통합적으로 활용하면 뇌졸중 환자들은 다양한 방법으로 뇌졸중 이후에 변화된 자신에 대한 감정, 가족에 대한 감정 등을 다양하게 표현할 수 있으며, 이를 유사한 경험을 한 다른 환자들 앞에서 발표하고, 다른 환자들의 이야기를 들으면서 서로를 격려하고, 위로하는 경험을 통해 우울을 감소시켰을 것으로 생각한다.
본 연구에서 실험군의 자아존중감 점수는 프로그램 전보다 후에 유의하게 증가하였으며, 사전 점수를 공변수 처리한 공분산분석에서 실험군의 사후 자아존중감이 대조군보다 통계적으로 유의하게 높았다. 이는 Kim [34]이 뇌졸중 환자를 대상으로 1주 5회, 총 6주간 원예치료 프로그램을 실시한 후 실험군의 자아존중감이 증가하였다고 보고한 결과와 일치한다. 또한, Park 과 Yu[38]가 뇌졸중 후 반신마비 후유장애를 가진 노인을 대상으로 1주 1회, 12주 동안 원예활동을 실시한 후 자아존중감이 증가하였다고 보고한 결과는 본 연구의 결과를 지지한다. 또한 Jeong [39]은 뇌졸중 노인을 대상으로 1주 1회, 총 10회의 집단 미술요법을 실시 후 자아존중감이 증가하였다고 보고하였고, Hartke, King과 Denby [40]는 뇌졸중을 진단받은 후 6개월이 경과한 대상자에게 반구조화된 글쓰기를 4∼7주간 실시하고 대상자의 자아존중감이 증가하였다고 보고한 결과는 본 연구 결과와 일치하였다. 본 연구와 선행연구에서 대상자들의 자아존중감이 증가한 것은 프로그램을 하는 중이나 하고 난 후에 칭찬과 격려의 말을 들으며 본인이 소중한 존재임을 느꼈기 때문으로 생각된다. 또한 본 연구에서 실험군은 치유예술프로그램에 참여하면서 뇌졸중 발병 후 누군가에게 도움을 받기만 하던 자신이 스스로 그림을 그리고, 꽃을 심고, 편지를 씀으로써 성취감을 느끼게 되고, 본인이 그림을 그린 가방이나, 부채를 선물함으로써 자신도 누군가에게 무엇인가를 줄 수 있다는 생각을 가지게 되면서 자아존중감이 향상된 것으로 생각한다.
본 연구에서 실험군의 재활동기 점수가 유의하게 증가했으며, 프로그램 효과를 검정하기 위해 사전 값과 사후 값의 차이 값을 이용하여 실험군과 대조군의 차이를 검정한 결과, 실험군의 변화량이 대조군의 변화량보다 통계적으로 유의하게 높았다. 이는 치유예술을 통합적으로 활용하여 뇌졸중 환자의 재활동기에 미치는 효과를 규명한 연구가 없어 직접적인 비교는 어려우나 Moon [23]은 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 미술치료를 8주간 실시한 후 실험군과 대조군의 사전-사후 변화량을 비교한 결과, 실험군이 대조군보다 재활동기 점수가 유의하게 증가하였다고 보고한 결과는 본 연구 결과를 지지한다. 또한 Jung[24]는 뇌졸중 환자를 대상으로 실험군에게 정규 재활프로그램과 함께 1주 2회, 총 6주 동안 음악치료 기반 활동을, 대조군은 정규재활 치료만을 실시한 후 실험군의 재활동기 점수가 유의하게 증가하였다고 보고하여 본 연구의 결과와 유사하였다. 본 연구와 선행연구에서 실험군의 재활동기가 증가한 것은 뇌졸중 환자가 치유예술프로그램에 참여하면서, 본인과 같은 장애를 가진 환자들과 상호작용하면서 다른 사람들과 소통하고, 공감할 수 있는 기회를 가졌으며, 이와 같은 경험이 재활동기를 높인 것으로 생각한다. 또한 뇌졸중 환자의 심리재활을 위해 개발한 치유예술프로그램에서 환자들이 직접 참여하여 결과물을 만들면서 자신의 능력에 대한 자신감과 통제력을 느끼고 이는 재활치료에 대한 환자의 재활동기를 높이고 재활에 대한 태도를 긍정적으로 변화시키는 데 중요한 역할을 한 것으로 판단된다.
본 연구는 현재 뇌졸중 환자에게 지원되는 재활프로그램은 주로 신체재활에 집중되어져 있는 상황에서 뇌졸중 환자의 심리재활을 위해 원예요법, 미술요법, 음악요법, 문예요법과 같은 치유예술을 활용하여 뇌졸중 환자의 심리재활프로그램을 개발하였다는데 의의가 있다. 또한 뇌졸중 환자가 재활프로그램에 참여하기 위해서는 재활치료실로 이동하는 번거로움과 재활 치료자가 환자의 상태를 통합적으로 파악하지 못한다는 제한점이 있는데 본 프로그램은 뇌졸중 환자를 가장 정확하게 파악하고 있는 병동 간호사 주도의 프로그램을 개발하였다는데 의의가 있다.
그러나 본 연구는 1개 재활병원에 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 하였기 때문에 연구결과를 일반화하는데 제한점이 있으며, 심리재활프로그램의 효과가 발현되는 시기나 효과가 지속되는 기간에 대해서는 확인하지 못하였다. 그러므로 추후 연구에서는 질병 중증도나 증상을 고려하여 다양한 뇌졸중 환자를 대상으로 심리재활프로그램을 실시하고 시계열 설계에 의해 자료를 반복 측정하는 연구를 제안한다.
본 연구는 뇌졸중 환자의 심리재활을 개발된 치유예 술프로그램의 효과를 검증하기 실험군에게는 정규 재활프로그램과 함께 치유예술프로그램을 1주 2회, 4주 총 8회, 대조군에게는 정규 재활프로그램만 실시하였다. 치유예술프로그램 후에 실험군은 대조군보다 우울이 낮았으며, 자아존중감과 재활동기가 높았다. 이를 통해 치유예술을 활용한 심리재활 프로그램이 뇌졸중 환자의 우울을 감소시키고, 자아존중감을 높이며, 재활동기를 높임을 알 수 있었다. 그러므로 향후 치유예술프로그램을 뇌졸중 환자의 심리재활을 위한 간호중재로 활용할 것을 제안한다.
본 연구의 저자들은 연구, 저자권, 및 출판과 관련하여 잠재적인 이해충돌이 없음을 선언합니다.
Research design
| Pre test | Treatment | Post test | |
|---|---|---|---|
| Exp. | E1 | X1 | E2 |
| Cont. | C1 | X2 | C2 |
E1, C1: General Characteristics, Depression, Self-esteem, Self-esteem.
X1: The healing art program (2/week, 4 weeks 8 times, total 400 minutes)
Standard rehabilitation program (5/week, 4 weeks, 20 times, total 1000 minutes)
X2: Standard rehabilitation program (5/week, 4 weeks, 20 times, total 1000 minutes)
E2, C2: Depression, Self-esteem, Self-esteem
Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; M=Mean; SD=Standard deviation
Contents and operation methods of the healing arts program
| Week | Time | Type of art therapy | Contents | Times (min) | Operation methods |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1st time | Horticultural therapy | Understanding horticultural therapy | 5 | lecture |
| Feeling the physical sensation while planting plants | 35 | Practice | |||
| Using plants to tell a story about my body | 10 | Discussion | |||
| 2nd time | Horticultural therapy | Explaining the effects of horticultural therapy | 5 | lecture | |
| Giving plants nicknames to connect emotionally | 35 | Practice | |||
| Share your thoughts with other patients | 10 | Discussion | |||
| 2 | 3rd time | Art therapy | Understanding art therapy | 5 | lecture |
| Expressing myself by coloring my debt | 35 | Practice | |||
| Using pictures to talk about my body image | 10 | Discussion | |||
| 4th time | Art therapy | Explaining the effectiveness of art therapy | 5 | lecture | |
| Express yourself through your own drawings | 35 | Practice | |||
| Share your thoughts with other patients | 10 | Discussion | |||
| 3 | 5th time | music therapy | Understanding music therapy | 5 | lecture |
| Expressing emotions through singing | 35 | Practice | |||
| Talking about my body image through song | 10 | Discussion | |||
| 6th time | music therapy | Explaining the effects of music therapy | 5 | lecture | |
| Expressing emotions by playing an musical instrument | 35 | Practice | |||
| Share your thoughts with other patients | 10 | Discussion | |||
| 4 | 7th time | literary therapy | Understanding literary therapy | 5 | lecture |
| Expressing feelings through letter writing | 35 | Practice | |||
| Talking about my body image through letters | 10 | Discussion | |||
| 8th time | literary therapy | Explaining the effects of literary therapy | 5 | lecture | |
| Expressing feelings to others by reading letters | 35 | Practice | |||
| Share your thoughts with other patients | 10 | Discussion |
min=minute
Homogeneity of General Characteristics of Subjects (N=40)
| Variables | characteristic | Exp. (n=20) | Cont. (n=20) | χ2/t | p |
|---|---|---|---|---|---|
| N(%)/M±SD | N(%)/M±SD | ||||
| Age (year) | 67.65±12.70 | 70.10±9.53 | 0.69 | 0.465 | |
| Gender | Man | 7(35.0) | 11(55.0) | 1.61 | 0.341 |
| Woman | 13(65.0) | 9(45.0) | |||
| Marital status† | Single | 1(5.0) | 1(5.0) | 0.17 | 0.982 |
| marriage | 15(75.0) | 15(75.0) | |||
| Divorce/Bereavement | 4(20.0) | 4(20.0) | |||
| Education† | ≤Elementary school | 9(45.0) | 7(35.0) | 2.72 | 0.605 |
| Middle school | 4(20.0) | 5(25.0) | |||
| High school | 6(30.0) | 4(20.0) | |||
| ≥University | 1(5.0) | 4(20.0) | |||
| Types of stroke | cerebral infarction | 16(80.0) | 14(70.0) | 0.53 | 0.465 |
| cerebral hemorrhage | 4(20.0) | 6(30.0) | |||
| Duration of stroke (months) | ≤1 | 4(20.0) | 3(15.0) | 0.72 | 0.869 |
| 1∼< 6 | 3(15.0) | 5(25.0) | |||
| 6∼< 12 | 7(35.0) | 6(30.0) | |||
| ≥12 | 6(30.0) | 6(30.0) | |||
| Treatment | operation | 2(10.0) | 8(40.0) | 8.22 | 0.084 |
| method‡ Sent | 3(15.0) | 0(0.0) | |||
| Medication | 19(95.0) | 19(95.0) | |||
| Others | 2(10.0) | 3(15.0) | |||
| Caregiver† | Spouse | 3(15.0) | 0(0.0) | 3.84 | 0.279 |
| Children | 2(10.0) | 3(15.0) | |||
| Caregiver by profession | 13(65.0) | 16(80.0) | |||
| Others | 2(10.0) | 1(5.0) | |||
| Medical expenses burden† | Yes | 10(50.0) | 6(35.0) | 3.53 | 0.316 |
| No | 10(50.0) | 14(65.0) | |||
| Medical expenses support† | Spouse | 1(5.0) | 3(15.0) | 4.55 | 0.336 |
| Children | 8(40.0) | 10(50.0) | |||
| My own | 6(30.0) | 6(30.0) | |||
| 3(15.0) | 0(0.0) | ||||
| Others | 2(10.0) | 1(5.0) |
Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; M=Mean; n=Number; SD=Standard deviation
†Fisher’s exact test
‡Multiple responses
Homogeneity of Dependent Variables of Subjects (N=40)
| Variables | Exp. (n=20) | Cont. (n=20) | t | p |
|---|---|---|---|---|
| M±SD | M±SD | |||
| Depression | 18.75±7.41 | 13.95±6.09 | 2.23 | 0.031 |
| Self-esteem | 26.30±6.95 | 31.60±7.10 | -2.38 | 0.022 |
| Rehabilitation motivation | 85.90±33.76 | 94.35±24.41 | 0.90 | 0.370 |
Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; M=Mean; SD=Standard deviation
Effect of Healing Art Program (N=40)
| Variables | Group | Difference between time | Differences between groups | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pre-test | Post-test | t(p) | Post-Pre | t(p) | ANCOVA | |||
| M±SD | M±SD | M±SD | Adjusted M±SD | F(p) | ||||
| Depression | Exp. (n=20) | 18.75±7.41 | 10.25±6.70 | -3.96 (0.001) | -8.50±9.58 | -3.92 (0.001) | 9.18±1.57 | 9.24 (0.004) |
| Cont. (n=20) | 14.15±6.18 | 15.10±8.25 | 0.86 (0.399) | 0.94±4.77 | 16.22±1.61 | |||
| Self-esteem | Exp. (n=20) | 26.30±6.95 | 35.60±9.60 | 3.76 (0.001) | 9.30±11.13 | 3.31 (0.003) | 37.15±1.90 | 6.25 (0.017) |
| Cont. (n=20) | 31.36±7.22 | 31.73±8.93 | 0.36 (0.723) | 0.36±4.46 | 30.10±1.90 | |||
| Rehabilitation motivation | Exp. (n=20) | 85.90±33.76 | 123.25±45.42 | 4.19 (<0.001) | 37.35±39.80 | 3.05 (0.005) | 125.51±6.70 | 8.21 (0.007) |
| Cont. (n=20) | 92.05±22.75 | 100.26±24.38 | 2.41 (0.027) | 8.21±14.81 | 97.87±6.88 | |||
Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; M=Mean; SD=Standard deviation
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