유방암은 유방 조직의 상피세포에서 발생하며[1], 유방암 환자는 질병에 걸릴까 봐 두려워 심리적 고통을 겪는다. 암 환자는 수술 및 보조 치료로 인한 성적 문제, 신체적 변화, 조기 폐경으로 인한 성기능 상실 등을 경험한다[2,3]. 또한 유방암 환자는 가족에게도 심리적 불안을 호소한다[4].

유방암 수술 후에는 어깨 관절의 운동 범위 제한, 상지 기능 감소, 피로, 팔 림프부종 등 다양한 후유증이 발생할 수 있다[5-7]. 또한 림프절, 소흉근, 대흉근, 유방조직을 제거하고 신경을 손상시키면[8], 어깨 주위의 회전근개 근육이 약해지고, 내회전이 제한되어 어깨 기능이 제한되며 어깨 충돌 증후군을 초래한다[9, 10]. 충돌증후군은 극상근의 견봉하 공간을 좁아지게 한다[11]. 오목위팔관절의 거상 또는 외전은 상완골이 견갑와에 대해 비정상적으로 전방-상향으로 탈구되게 하고, 주변 근육의 짝힘과 같은 협력작용의 불균형을 초래하며[12,13] 이로 인해 삶의 질이 저하된다[14].

가장 많이 사용되는 림프 마사지(manual lymph drainage, MLD)는 일반적으로 조직에서 림프액을 제거하고 자율신경계의 부교감신경계를 자극하여 이완을 유도하고 통증 완화에 기여한다[15,16]. 따라서 유방 절제술을 받은 여성의 기능 회복을 위해 물리치료가 임상적으로 중요하다. 이전 연구에서 림프 마사지를 받은 환자는 치료를 받지 않은 환자에 비해 림프부종, 통증, 어깨 관절 운동 범위 및 삶의 질에서 유의미한 차이를 보였다고 보고되었다[17]. 또한 유산소 운동과 근력 운동을 포함한 복합 운동 프로그램을 받은 환자 그룹에서는 프로그램을 받지 않은 그룹에 비해 통증과 관절 운동 범위에 유의미한 차이가 있었다[18].

과도한 위팔뼈 머리의 과도한 전이를 회복하기 위한 멀리건 기법(mobilization with movement, MWM)은 어깨 관절, 수동적인 신장을 위해 쓰이는데 치료사는 환자가 팔을 능동적으로 구심성수축으로 들어올릴 때 관절교정 방향으로 힘을 적용한다. MWM은 통증 감소와 기능 회복에 더 효과적이다[19,20]. 또한, 칼텐보른-에브옌스 기능적 미끄러짐(functional gliding, FG)은 잘못된 어깨 관절의 위치를 재조정하고 수동적 스트레칭을 제공하는 데 효과적이다. 환자가 치료사의 저항을 이기며 능동적으로, 구심성수축, 원심성수축으로 팔을 움직일 때 상완골두는 제한적인 방향으로 미끄러지게 된다. 잘못된 어깨 관절의 위치를 재교정하는 효과가 있다[21]. 이전 연구에서는 FG와 MWM이 유방암 환자의 어깨 통증, 운동 범위(range of motion), 상지 기능 장애를 개선하는 데 효과적이라는 것을 발견했다[22]. 하지만 유방암 환자는 림프부종이 있고, 삶의 질이 감소하는 것에 반해 FG가 림프부종, 악력, 삶의 질에 미치는 영향에 대한 연구는 부족하다. 따라서 본 연구에서는 FG가 림프부종, 악력, 삶의 질에 미치는 영향을 알아보고자 한다.

연구 대상

본 연구의 참여자는 대전 D병원에 내원한 유방암 환자 52명이었다. 선정 및 제외 기준을 적용한 후, 41명의 참여자가 연구를 진행하기 위해 선정되었다. 연구에 필요한 표본 크기는 G-power 3.1을 사용하여 계산되었으며 효과 크기 0.4, α는 0.05, 검정력 0.8을 기준으로 총 36개의 표본이 필요하다고 계산되었다. 탈락률 15%를 고려하여 41명의 환자를 선정했다[23]. 선정 기준은 다음과 같다: (1) 유방암 수술 또는 어깨 관절 수술을 받고 현재 병원에 입원 중인 환자, (2) 최소 2주 전에 유방암 수술 또는 어깨 관절 수술을 받은 환자로 상지에 부종이 있는 환자, (3) 연구자가 제공한 지시를 이해하고 따를 수 있는 환자. 제외 기준은 다음과 같다: (1) 뇌졸중과 같은 신경계 질환으로 인해 어깨 통증을 경험하는 환자, (2) 신경병증이나 흉추 신경근병증과 같은 질환으로 진단받은 환자, (3) 인지 문제로 인해 연구자의 지시나 설명을 이해하기 어려운 환자[24,25]. 실험에 앞서 모든 참여자는 정보 제공 동의서에 서명하였고, 본 연구는 헬싱키 선언에 따라 건양대학교 기관윤리위원회(IRB) (KYU-2020-026-01)의 승인을 받았다.

연구 절차

사전 평가는 림프부종, 악력, 삶의 질을 평가했다. 사전 평가 후, 참가자들은 무작위 프로그램(Research Ran-domizer)을 사용하여 무작위로 두 그룹으로 배정되었다. 총 21명의 참가자들이 FG 그룹에 배정되었고, 20명의 참가자들이 MWM 그룹에 배정되었다. 각 그룹은 일주일 동안 주 6일, 하루 70분씩 중재를 받았다. 사후 평가는 중재 후에 실시되었고, 사후 평가는 사전 평가와 동일한 방법을 사용하여 일주일 후에 실시되었다.

중재 방법

FG 그룹에서는 칼텐보른-에브옌스 기법을 사용했고, MWM 그룹에서는 멀리건 기법을 적용했다. 두 그룹 모두 기능적 등쪽과 꼬리쪽 미끄러짐을 위해 각각 10회씩 3세트를 수행했고, 세트 사이에 30초의 휴식을 취했다. 그 후, 림프 마사지를 15분간 적용했고, 보존적 물리 치료를 45분간 실시했다.

칼텐보른-에브옌스 기능적 미끄러짐

바로 누운 자세에서 치료사는 환자의 견갑골을 안정시키는 동안 환자는 회전근 개 근육의 동심성 수축으로 어깨를 능동적으로 구부린다. 이 시점에서 치료사는 환자의 어깨 굴곡 움직임을 방해하지 않는 부드러운 저항을 제공한다. 환자가 능동적으로 최종 가동 범위에 도달하면 치료사는 어깨에 기능적 등쪽 미끄러짐을 적용한다. 그런 다음 치료사는 힘을 풀고 환자의 팔을 시작 위치로 되돌린다. 동일한 절차가 어깨 외전 시 기능적 꼬리 활공에 적용된다. 이것은 세트 사이에 30초의 휴식을 두고 10회씩 3세트(총 30회 반복) 시행하였다.

멀리건 관절가동술

환자는 등받이가 없는 의자에 앉고, 치료사는 다른 손을 상완골 머리에 얹은 채 환자의 견갑골을 안정시킨다. 환자가 어깨 관절을 능동적으로 구부리면 치료사는 상완골 머리에 등쪽 힘을 가한다. 또한, 환자가 어깨 관절을 적극적으로 외전하면 치료사는 상완골 머리에 아래쪽 힘을 가한다. 세트 사이에 30초의 휴식을 두고 10회씩 3세트(총 30회 반복) 시행하였다[26,27].

MWM에서는 치료사가 먼저 환자의 관절을 교정하고 고정한 후 환자가 스스로 움직이게 하는 반면, FG는 환자가 치료사의 저항을 이기고 움직임의 끝에 도달한 후, 치료사가 수동적으로 관절을 미끄러지게 하여 수행된다.

림프 마사지(MLD)

MLD는 1년 이상 실무를 해온 경험이 많은 치료사가 시행했다. 사용된 기술에는 가벼운 형태의 원형 마사지(표면 조직 스트레칭), 고정 원, 펌핑 및 스쿠핑, 회전운동이 포함되었다[28]. 마사지는 피부 표면에 낮은 압력(45 mmHg)으로 부드럽고 반복적으로 천천히 적용하여 목, 쇄골, 겨드랑이, 몸통, 등, 팔, 손에 시행하였다[29]. 림프 마사지는 FG그룹, MWM그룹 모두 일주일 동안 일주일에 6번, 매일 15분 동안 시행하였다.

상지 부종

줄자법으로 손, 손목, 전완, 팔꿈치, 상완의 5개 부위를 측정하였다. 상지 부종은 줄자(Komelon KMC-220, 한국)[29]를 사용하여 평가하였다. 측정은 손바닥 중앙, 손목의 가장 좁은 부분, 팔꿈치 굽힘 중앙, 팔꿈치 아래 10cm, 팔꿈치 위 10cm를 표시하여 시행하였다. 팔의 동일한 지점을 mm 줄자로 3회 측정하여 평균값을 사용하였다. 상지의 줄자법 측정자 내 신뢰도는 Cronbach’s α가 0.9947이다[30].

악력

악력은 디지털 악력계인 EH-101(Camry, 중국)을 사용하여 측정하였다. 동력계는 손의 악력을 측정하는 도구로, 손 기능이 필요한 작업의 실행 가능성을 평가하는 데 사용된다[31]. 만성질환 환자의 손의 힘을 측정하기 위해 일반적으로 악력을 사용하는데, 이 측정된 힘은 전반적인 건강 상태와 관련이 있다[32]. 유방암 환자의 악력과 건강 상태도 중요하다[33]. 환자의 팔은 서 있는 자세에서 옆으로 뻗고, 손가락의 두 번째 관절이 수직이 되도록 동력계를 잡은 채 몸에서 약 15도 벌린다. 측정하는 동안 악력계는 다른 물체와 접촉하지 않아야 하며 상체를 구부리지 않도록 주의해야 한다[34]. 처음에는 악력계를 최대한 단단히 잡고 왼손 악력, 오른손 악력 순으로 측정한다. 결과는 3회 측정 후 평균을 내고, 실험 사이에 3분간 휴식을 취한다. 통증 가능성을 배제하기 위해 사전 검사, 사후 검사, 후속 검사가 끝날 때 시행하였으며, 결과는 kg 단위로 기록했다[35]. 대상 간의 차이를 배제하기 위해 비우세 팔 근력/우세 팔 근력×100의 공식을 사용하여 비율 값을 계산하여 사용하였다.

삶의 질

삶의 질 평가 도구인 SF-36 (Short Form 36 Health Survey)은 8가지 범주로 분류되어 있다[36]. 신체적 기능 항목은 대상의 신체 움직임 수행 능력을 평가하는 10개 항목으로 구성되어 있다. 신체적 역할 항목은 신체 움직임 제한에 따른 사회적 역할 제한을 평가하는 4개 항목으로 구성되어 있다. 몸의 통증 항목은 특정 통증이 있는지 여부를 평가하는 2개 항목으로 구성되어 있다. 일반적 건강 상태 항목은 대상의 신체가 일반적으로 얼마나 건강하다고 생각하는지 평가하는 5개 항목으로 구성되어 있다. 심리적 역할 제한 점수는 대상의 감정 상태에 따라 사회적 역할 제한의 정도를 평가하는 3개 항목으로 구성되어 있다. 활력 항목은 대상의 신체 상태의 정도를 평가하는 4개 항목으로 구성되어 있다. 사회적 기능 항목은 대상의 사회적 기여 정도를 평가하는 2개 항목으로 구성되어 있다. 정신 건강 상태 항목은 대상자가 느끼는 정신건강 상태를 평가하는 5개 문항으로 구성되어 있다. 건강상태 변화를 제외한 8개 문항은 3∼6점의 Likert 척도로 측정되었으며, 점수가 높을수록 삶의 질이 높은 것을 의미한다. 심리적 역할 제한 항목은 1=‘예’, 2=‘아니오’로 평가되었다. 총점은 0∼148점이며, 점수가 높을수록 해당 영역의 삶의 질이 높은 것을 의미한다[37]. SF-36의 각 영역에 대한 Chronbach’s α는 0.69∼0.92로 도구의 신뢰도가 좋은 것으로 나타났다[38].

자료 분석

이 연구의 모든 통계 분석은 IBM SPSS 버전 25.0을 사용하여 수행했다. 평균과 표준 편차를 계산하고, 정규분포를 나타내는 Kolmogorov-Smirnov 검정을 사용하여 정규성을 평가했다. 군간 동질성은 독립 t 검정을 사용하였다. 중재 전후와 1주일 후의 종속 변수의 변화를 비교하기 위해 반복 측정 분산 분석을 사용했고, 사후분석은 Bonferroni 방법을 사용하여 수행했다. 그룹 간의 차이를 비교하기 위해 독립 t 검정을 사용했다. 모든 분석에서 통계적 유의 수준(α)은 0.05로 설정하였다.

대상은 모두 여성이었고, 일반적 특성 중 연령, 신장, 체중에서 두 군 간에 유의한 차이가 없었다. 또한 FG군과 MWM군 간에 초기 상지 부종, 악력, SF-36에서도 유의한 차이가 없었다.

상지 부종 비교

손(F=3.57, p=0.033), 손목(F=5.79, p=0.014), 전완(F=44.44, p=0.001), 팔꿈치(F=23.61, p=0.001), 상완(F=8.59, p=0.003)을 반복 측정한 결과 시간에 따라 유의한 차이가 있었고, 군과 시간 간의 교호작용에는 유의한 차이가 없었다. FG 군에서는 중재 전후와 추적 조사에서 손, 전완, 팔꿈치에서 유의한 차이가 관찰되었다(p<0.05). MWM 군에서는 손목, 전완, 팔꿈치, 상완에서 유의한 차이가 발견되었다(p<0.05). 그러나 두 군간에는 어떤 변수에서도 유의한 차이가 없었다.

악력 비교

악력의 반복 측정에서 시간에 따른 유의미한 차이가 없었고, 그룹과 시간 간의 교호작용에서도 유의미한 차이는 없었다.

삶의 질 비교(SF-36 신체적 기능, 신체적 역할 제한, 몸의 통증, 일반적인 건강)

SF-36 신체 기능(PF)에서 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 없었고, 집단과 시간의 교호작용에서 유의한 차이가 있었다(F=19.54, p=0.001). 역할 신체(RF)에서 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 없었고, 집단과 시간의 교호작용에서 유의한 차이가 없었다. 신체 통증(BP)에서 신체 통증의 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 있었고(F=6.06, p=0.004) 집단과 시간의 교호작용에서 유의한 차이가 있었다(F=12.27, p=0.001). 전반적 건강(GH)에서 SF-36 전반적 건강의 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 있었고(F=11.40, p=0.001) 집단과 시간의 교호작용에서 유의한 차이가 없었다. FG 그룹에서는 중재 전후와 추적 조사에서 PF, BP, GH에서 유의한 차이가 관찰되었다(p<0.05). MWM 그룹에서는 PF에서 유의한 차이가 발견되었다(p<0.05). 그룹 간 비교에서는 PF와 BP에서 유의한 차이가 관찰되었다.

삶의 질 비교(SF-36 활력, 사회적 기능, 심리적 역할 제한, 정신상태 건강)

활력과 사회적 기능은 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 없었고, 집단과 시간의 교호작용에서도 유의한 차이가 없었다. 심리적 역할 제한은 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 있었고(F=3.95, p=0.38) 집단과 시간의 교호작용에서는 유의한 차이가 없었다. 정신상태 건강은 반복 측정에서 시간에 따른 유의한 차이가 없었고, 집단과 시간의 교호작용에서는 유의한 차이가 있었다(F=5.97, p=0.007). FG 집단에서는 중재 전후와 추적 조사에서 유의한 차이가 관찰되지 않았다. MWM 집단에서는 MH에서 유의한 차이가 발견되었다(p<0.05). 집단 간 비교에서는 PF와 BP에서 유의한 차이가 관찰되었다.

MWM은 많은 논문에서 입증되었는데 반해 FG는 임상적 효과가 좋음에도 불구하고 선행 연구가 부족하여이 연구가 이루어졌다. 이를 증명하기 위해 유방암 환자들에게 FG와 멀리건 기법 MWM을 적용한 후 상지 부종, 악력, 삶의 질을 비교했다. 유방암 환자에게 림프 마사지를 적용한 연구[39]에서는 림프 마사지가 상지 부종에 긍정적인 영향을 미친다는 결과와 일치했다. 또한 유방암 환자에게 관절가동술를 적용한 연구[40]와 비교한 결과 관절가동술이 수술적 상지 부종을 감소시키는 효과가 있는 것으로 나타났다. 이는 FG와 멀리건 기법(MWM)을 이용한 관절 가동술이 유방암 환자의 수술 팔 부종에 긍정적인 영향을 미친다는 본 연구 결과와 일치한다. 본 연구에서는 충돌 증후군 증상이 있는 유방암 환자를 대상으로 치료를 하였고 관절 가동술 및 림프 마사지를 시행하였기 때문에 유의한 결과를 가져왔다고 사료된다. 유방암 환자에게 근력 운동과 림프 마사지, 유산소 운동을 병행한 연구[41]에서는 근력 운동과 림프 마사지, 유산소 운동을 병행한 경우 상지 부종과 악력에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 하지만 유방암 환자에게 4주간 조기 상지 운동 프로그램을 적용한 연구[42]에서는 악력에 유의한 차이가 없었다. 이는 본 연구에서 어깨 관절 가동술을 적용한 결과와 일치하며, 이 연구에서는 악력에 유의한 차이가 나타나지 않았다. 그 이유는 유의한 차이를 보인 연구에 비해 림프 마사지 적용 시간이 15분 미만이어서 이러한 결과가 나타난 것으로 생각된다. 림프 마사지와 근력운동을 병행 적용한 연구[36]에서는 SF-36의 모든 항목에서 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 보고되었다. 유방암 환자에게 림프 마사지를 적용한 연구[39]에서는 림프 마사지가 SF-36 항목 중 신체적 역할 제한과 정신 건강의 역할에서만 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 본 연구에서는 두 군 간에 신체기능과 신체적 통증에서 유의한 차이가 있었다. 본 연구에서 앞서 제시한 어깨 통증과 상지 항목과 달리 FG군에서는 신체적 통증과 일반적 건강이 유의하게 감소하였고, MWM군에서는 일반적 건강이 유의하게 감소하였다. 이는 유방암 환자의 항호르몬 치료로 인한 폐경 증상이 삶의 질을 저하시키기 때문으로 생각된다[43]. 향후 유방암 환자를 대상으로 연구를 수행할 때 이러한 특성을 바탕으로 구분할 필요가 있을 것으로 사료된다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다.

첫째, 본 연구에서는 항암치료, 방사선치료, 항호르몬 치료를 받는 대상을 구분하지 않고 모집했으며 향후 연구를 진행할 때는 이를 분류하여 대상을 모집하는 것이 연구의 정확성을 높이는 데 도움이 될 것 이다.

둘째, 유방암 환자는 수술 후 경과 기간에 따라 실험 전후의 차이가 있을 수 있으므로, 향후 연구에서는 연구를 6개월 전후로 나누어 진행하는 것이 좋을 것이다.

셋째, MWM은 어깨 충돌 증후군에서 통증 조절을 위해 일반적으로 사용되는 가동화 방법이지만, 유방암 환자에서 어깨 굴곡이나 외전 시 대흉근을 늘려 통증을 유발할 수 있다. 따라서 향후 연구를 진행할 때는 더 안전한 연구 방법을 선택하는 것이 좋겠다.

넷째, 치료 적용 기간이 하루 70분, 주 6회, 1주일이었으며, 이로 인해 손잡이 힘과 삶의 질 관련 항목에서 유의미한 결과가 나타나지 않았다. 향후 연구에서는 더 긴 연구 기간을 선택하는 것이 좋을 것이다.

본 연구에서는 FG를 이용한 어깨 관절 가동술과 멀리건 기법 MWM을 이용한 어깨 관절 가동술이 유방암 환자의 상지 부종에 효과적인 것으로 나타났다. 그 중에서도 칼텐보른-에브옌스 기능적 미끄러짐은 멀리건의 MWM과 같이 충돌증후군 증상이 있는 유방암 환자에게도 효과적일 수 있을 것이라고 생각된다. 유방암 환자에게 가동술을 적용한 연구가 더 많이 축적된다면 메타분석도 다양한 중재 방법의 개발을 위한 과학적 증거에 도움이 될 수 있을 거라고 사료된다.